КАРДИОЛОГИЯ
ным холодным потом . Однако при нижнем инфаркте миокарда клиника может напоминать острое пищевое отравление или острую патологию органов брюшной полости – желудка , пищевода или желчного пузыря и проявляться болями в эпигастральной области , тошнотой и рвотой .
В моей ранней практике я не раз сталкивался со случаями острого инфаркта миокарда , когда врачи приемного отделения клиники или скорой помощи пациентам с описываемой клиникой промывали желудок , что приводило к трагическим результатам . Клиническая картина развития инфаркта миокарда может также иметь безболевые варианты , такие как : аритмические , церебральные или астматические по типу сердечной астмы , бессимптомные . Как правило , это пациенты с нарушенной болевой чувствительностью , которая может наблюдаться при сахарном диабете , злоупотреблении алкоголем , дефиците витаминов группы В , у пожилых пациентов , уже перенесших в прошлом инфаркт миокарда , или у лиц , страдающих деменцией .
Установив факт развития инфаркта миокарда , важно также предвидеть риск осложнений , которые определяют исход заболевания . Известно , что инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка бывает обширным вследствие тромбоза левой нисходящей коронарной артерии – единственного сосуда , кровоснабжающего эту область левого желудочка . Поэтому в данном случае следует ожидать развития острой левожелудочковой недостаточности – отека легких , кардиогенного шока . Возникновение неполной AV блокады является следствием ишемического повреждения узла и надо планировать установление временного искусственного водителя ритма , так как высока вероятность развития полной AV блокады с высоким риском смерти .
Совершенно иной прогноз ожидается при нижнем инфаркте миокарда , поскольку кровоснабжение этой области сердца происходит с помощью трех коронарных сосудов : левой нисходящей , правой и огибающей артерий . Поэтому возникновение таких осложнений , как отек легких или кардиогенный шок , менее вероятно , а если они и развиваются , то очень легко купируются . Однако следует помнить : если кардиогенный шок затягивается , это может быть косвенным признаком распространения нижнего инфаркта миокарда на правый желудочек , что грозит плохим прогнозом – ростом риска смерти вследствие прогрессирования шока или развития фибрилляции предсердий , тромбоэмболией легочной артерии , перикардитом . Госпитальная смертность достигает в этих случаях 25-30 %. Крайне редко наблюдается изолированный инфаркт правого желудочка или предсердия .
— Каким образом прогнозируется течение данной сосудистой патологии и в чем состоят принципы ее комплексной терапии ?
— В последние годы активно внедряются методы оценки прогноза течения инфаркта миокарда в первые дни госпитализации и при выписке из стационара . Наиболее распространенной системой оценки риска смерти в Европе и в нашей стране является шкала Грейса , по которой строится тактика ведения пациента и определяется степень срочности проведения ангиопластики .
Методы оперативного восстановления коронарного кровотока широко используются в крупных специализированных кардиологических центрах . В Казани функционируют крупнейшие кардиологические центры , где в широких масштабах с использованием новейшей техники и достижений в медицине проводится коронарная ангиопластика , предусматривающая установление современных стентов .
Чрезвычайно важно выделить пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема ST-сегмента , так как в этих случаях тромболитическая терапия не приносит положительного результата и не способствует повышению выживаемости . Этим пациентам показана чрескожная коронарная ангиопластика . В Европейских рекомендациях 2015 года предложены четыре варианта по времени проведения стентирования при инфаркте миокарда без подъема ST-сегмента .
Проведение ангиопластики рекомендовано в первые два часа госпитализации при кардиогенном шоке , рефрактерной стенокардии , жизнеугрожающих аритмиях , сердечной недостаточности , повторных изменениях ST-сегмента . Стентирование в первые 24 часа предусматривается при подъеме или снижении тропонина , соответствующее развитию инфаркта , изменение сегмента ST или зубца T ( симптомные или бессимптомные ), при показателях шкалы GRACE > 140 .
Стентирование в период до 72 часов предусмотрено при почечной недостаточности ( eGFR < 60 mL / min / 1.73 m ²), фракции сердечного выброса < 40 % или при наличии признаков сердечной недостаточности , развитии ранней постинфарктной стенокардии , наличии в анамнезе проведенного стентирования коронарных сосудов или аортокоронарного шунтирования , шкалы GRACE > 109 и < 140 . Предусматривается также выборочная ангиопластика .
Не менее важными этапами лечения больных , перенесших острый инфаркт миокарда , остается амбулаторный и санаторно-курортный периоды их восстановления . Все пациенты , как правило , принимают препараты , корректирующие изменения липидного метаболизма и гемостаза . Назначение статинов совместно с эзетимибом позволяют в большинстве случаев достичь целевого уровня холестерина низкой плотности – 1,5 ммоль / л , это рекордно низкий уровень холестерина , который был предложен в нашей стране с 2017 года в Национальных рекомендациях Российского кардиологического общества .
Аспирин совместно с клопидогрелем , призванные стабилизировать гемостастаз пациента , назначаются в течение 12 месяцев с момента развития заболевания . Эти препараты на сегодня являются базовыми лекарственными средствами , влияющими на прогноз жизни пациентов . Они позволяют реально предупреждать повторные случаи инфаркта миокарда и его осложнения . Не менее важными препаратами последующего лечения являются β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ или сартаны , которые должны иметь место в лечение пациента в течение длительного времени .
Применение новейших технологий оперативного и терапевтического лечения пациентов с острым инфарктом миокарда позволило существенно снизить смертность при этой тяжелой и широко распространенной сосудистой патологии в современном обществе . Научно-практическая работа в данном направлении продолжается .
Эмма Ситдикова
14 Медицинский журнал « Дело Жизни »