2016 Том VI № 1
применения растворов ГЭК и показали увеличение смертности и частоты применения почечной заместительной терапии у пациентов отделений реанимации [ 54 – 56 ]. И хотя целый ряд исследований у взрослых и детей с термической травмой свидетельствовали об эффективности применения ГЭК [ 57 – 59 ], по результатам проведенных исследований Комитет по оценке рисков Европейского фармакологического надзора( PRAC) высказался против использования препаратов ГЭК у больных с сепсисом и ожогами из‐за увеличения частоты почечного повреждения и повышения летальности [ 60 ].
На фоне развития модели гликокаликса в литературе продолжается дискуссия о применении препаратов альбумина. Будучи человеческим белком плазмы, он способствует поддержанию оптимального внутрисосудистого онкотического давления в организме человека. Наиболее распространенной формой является 4 %- или 5 %-ный альбумин в физиологическом растворе. Несмотря на то что альбумин относительно дорог и его доступность и применение могут быть ограничены, использование альбумина как компонента инфузионной терапии с первых часов ожоговой травмы весьма перспективно, но оно требует дальнейших исследований у ожоговых больных [ 61 ]. По данным Park c соавт. [ 62 ], использование альбумина в течение первых 24 ч после ожога сопровождается уменьшением частоты применения вазоактивных препаратов и снижением летальности, а на начальных этапах интенсивной терапии ассоциируется с более коротким временем искусственной вентиляции легких( ИВЛ) у пациентов с площадью обожженной поверхности 20 % и более. В экспериментальных исследованиях Jacob с соавт. пришли к выводу, что альбумин взаимодействует с эндотелиальным гликокаликсом, препятствуя транслокации жидкости в интерстициальное пространство, а добавление альбумина в состав инфузионной терапии улучшает эндотелиальную целостность вследствие защиты гликокаликса [ 63 ]. Было показано, что при применении альбумина в острый период ожоговой травмы адекватные показатели могут быть достигнуты меньшими объемами, к тому же они удерживают жидкость в сосудистом русле и повышают сердечный выброс [ 64 ].
Попытки использовать гипертонический раствор проводились на протяжении десятилетий в инфузионной терапии термической травмы. Теоретически инфузия гипертонического раствора увеличивает объем циркулирующей внутрисосудистой жидкости [ 65 ], что позволяет уменьшить отечность тканей и снизить частоту осложнений. В 1970‐е гг. исследователи пришли к выводу, что гипертонический раствор действительно уменьшает объем необходимой инфузионной терапии у ожоговых пациентов, но дальнейших углубленных исследований не проводилось [ 66 – 68 ].
К этим данным следует добавить, что не только внутривенные инфузии, но и раннее энтеральное питание, которое стартует в течение 12 ч после ожоговой травмы, существенно улучшает исход и должно быть интегрировано в протокол жидкостного восстановления, так как позволяет сократить объем необходимой инфузии [ 69 ].
Заключение
За последние 15 лет интерес к инфузионной терапии при ожоговой травме значительно вырос, и данный факт связан с осознанием медицинским сообществом того, что осложнения вызваны именно проводимой терапией. Поэтому усилия должны быть направлены на уменьшение бесполезной нагрузки жидкостью с чрезмерным количеством кристаллоидов, в свою очередь роль коллоидов на начальных этапах инфузионной терапии требует дальнейших исследований как у взрослых, так и у детей [ 32 ].
Научные исследования и технологический прогресс за последнее время позволили пересмотреть методические подходы к интенсивной терапии ожоговых пациентов, особенно в аспекте введения больших объемов жидкости и следующих за этим осложнений. В настоящее время проблема перегрузки жидкостью признается практически всеми врачами, участвующими в терапии ожоговых пациентов. Все усилия интенсивистов должны быть направлены на переосмысление программы инфузионной терапии у пациентов с ожогами, чтобы избежать перегрузки объемом, должны быть пересмотрены целевые точки инфузионной терапии в зависимости от показателей параметров гемодинамики, однако все эти изменения продолжают вызывать активные споры и обсуждения [ 70 ]. Проводимые исследования требуют пересмотра клинических подходов к инфузионной терапии, перехода от либеральной к адекватной, но не рестриктивной методике введения жидкостей, определению новых целевых точек при интенсивной терапии как у детей, так и у взрослых с тяжелыми термическими повреждениями.
78