ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 2016 Том VI № 1 а также сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки( Еликбаев Г. М, Хачатрян В. А., Карабеков А. К., 2008; Haque M., 2001; Hedequist D., 2002; Malawski S., Rosai J., 2003).
При оперативном лечении спинномозговых грыж, видимо, следует более прецизионно освобождать нервные стволики грыжевого содержимого, что может способствовать восстановлению нарушенных функций спинного мозга.
Анализ биоптатов стенки грыжевого мешка и окружающих тканей у новорожденных, оперированных по поводу менингомиелоцеле, позволил выявить изменения как врожденного, так и приобретенного характера. Наиболее тяжелые изменения отмечены при сочетании с доброкачественными образованиями. Морфологические изменения при доброкачественных образованиях разнообразны. Наряду со зрелой жировой тканью, соединительно-тканными прослойками, рыхлой волокнистой и созревшей соединительной тканью, ангиоэктазами в региональных тканях встречаются крупные нервные стволы и ганглии, участки мозговой ткани, которые, с одной стороны, обусловлены необратимыми врожденными нарушениями, с другой – в результате операционной травмы являются причиной образования кист, спаек, что, возможно, усугубляет ишемические нарушения. Изучение морфологических особенностей сочетаний порока развития и врожденных доброкачественных образований, при поражении каудальных отделов позвоночника и спинного мозга, показало наличие необратимых( морфологических) и обратимых( функциональных) изменений и является обязательным условием для глубокого понимания патофизиологии и функции проводящих путей.
Причем в 12 случаях( 30,7 %) при морфологическом исследовании стенки грыжевого мешка на фоне соединительной ткани отмечено присутствие нервных стволов, мозговой ткани, зрелой жировой ткани, что указывает на ятрогенный характер поражения.
При оценке 39 биоптатов с различными мальформациями каудальных отделов спинного мозга в сочетании со спинномозговыми грыжами основную группу составляют арахноидальные кисты и спайки( 14 наблюдений), в 10 исследованиях обнаружены липомы, ангиолипомы( 3 наблюдения), фибромы( 5 наблюдений), остеофиты( 2 наблюдения), а также комбинации указанных признаков. При этом липомы, ангиолипомы, фибромы, остеофиты сочетались с ликворными кистами в 11 наблюдениях, с межкорешковыми спайками в 18 случаях. Данные морфологические изменения можно отнести к облигатным признакам тканевой формы миелодисплазии.
Заключение. Сопоставляя данные проведенного морфологического исследования в анализируемой группе больных, можно предположить, что изменения в стенке грыжевого мешка и региональных тканях указывают на повреждение корешкового аппарата при первичной операции – иссечении спинномозговой грыжи, возможно вовлечение в процесс нервных волокон, оболочек спинного мозга. Вышеперечисленные изменения в стенке грыжевого мешка и региональных тканях косвенно указывают на то, что наряду с пороком развития – спинномозговой грыжей, имело место поражение корешкового аппарата спинного мозга, что подтверждает возможность нарушения эмбриогенеза на стадии закладки нервной трубки.
Анализ отдаленных результатов оперативного лечения в данной группе больных( катамнестические наблюдения до 6 лет) показал, что, несмотря на тщательно выполненное хирургическое пособие с соблюдением всех принципов прецизионной хирургии, результаты оказались неудовлетворительными у 37( 16,7 %) больных. Исходя из общей оценки степени эффективности подобных оперативных пособий, неудовлетворительным признан результат, когда после операции у ребенка двигательная активность нижних конечностей не улучшалась, либо отмечалось ее частичное или полное исчезновение, прогрессировала гидроцефалия, сохранялось или усиливалось недержание мочи и кала.
Важным, на наш взгляд, заключением из анализа морфологического материала биопсированных фрагментов грыжевого мешка у первично оперированных детей( в возрасте до 1 года) является визуализация проводникового аппарата спинного мозга, что впрямую говорит об интраоперационном пересечении последних и ятрогенном характере стойких неврологических нарушений, обнаруживаемых в дальнейшем в ходе динамического наблюдения. Данное утверждение позволяет нам рекомендовать в практику применение тактики более отсроченных операций по удалению спинномозговой грыжи( в возрасте 6 – 8 месяцев) с применением прецизионной микрохирургической техники и отказе, по возможности, от мышечно-апоневротической пластики костного дефекта, способствующей формированию фиксированного спинного мозга.
45