КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 2016 Том VI № 1 тоническая поддержка отменена. Во время проведения вспомогательного кровообращения проводили постоянный мониторинг параметров гемодинамики, КОС, АСТ, ИВЛ и ЭКМО [ 4, 6, 7 ]. В табл. 1 представлены показатели контролируемых параметров.
Ребенок сразу был переведен на традиционную ИВЛ с протективными параметрами: VR – 20, pin – 18, PEEP – 7, Tin – 0,45, FiO 2
– 0,21. ИВЛ при ЭКМО должна осуществляться при низком пиковом давлении с низкими частотой и фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси для предотвращения развития эмфиземы и исключения повреждающего действия высоких концентраций кислорода на легочную ткань [ 11, 12 ].
Практически сразу после начала ЭКМО инфузия добутрекса и допамина в связи со стабильной гемодинамикой и для создания функционального покоя сердца была отменена.
У данного пациента мы использовали низкую дозировку гепарина – 3 – 5 Ед / кг / ч, поэтому геморрагический синдром отсутствовал. Как уже отмечалось, после начала ЭКМО АСТ достигало высоких цифр. Однако в течение 5 ч АСТ достигло нижней границы нормы и поддерживалось на уровне 170 – 185 с( табл. 1).
Основным показателем, по которому определяли возможность отключения ЭКМО, был уровень легочной гипертензии. К третьим суткам ЭКМО ДЛА составило 35 – 45 мм рт. ст.
ЭКМО проводилось в течение 72 ч в предоперационном периоде. Состояние ребенка стабилизировалось. 15 ноября 2015 г. постепенно проводили про цедуру отключения от ЭКМО. Ребенок деканюлирован. В течение нескольких часов снижали ОСП, оценивали параметры гемодинамики и газообмена. Для поддержания нормального ДЛА и профилактики криза легочной гипертензии, помимо силденафила, ребенку назначили инфузию инодилататора левосимендана – инотропное средство и вазодилататор за счет селективного ингибирования фосфодиэстеразы-3 [ 8 ].
16 ноября 2015 г. материалом « Пермакол » проведена торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы.
В послеоперационном периоде состояние ребенка оставалось тяжелым. Проводили седацию и миоплегию с прежними дозировками( фентанил отменен). Эпидуральная аналгезия наропином 0,2 мг / кг / ч + промедол 1 % 0,025 мг / кг / ч. Проводили ИВЛ с параметрами Fs – 40, Pin – 20, PEEP – 3, FiO 2
– 0,4. Инфузию левосимендана продолжали в течение 24 ч. На 2‐е п / о сутки отменена миоплегия. Эпидуральный катетер удален на 4‐е п / о сутки. С 5‐х п / о суток начата активизация больного. На 4‐е п / о сутки отменена инфузия допамина в связи со стабилизацией гемодинамики.
Энтеральное кормление начато с 3‐х п / о суток с постепенным расширением до 20 мл каждые 3 ч. По страховочному дренажу из левой плевральной полости отходил воздух в 1‐е п / о сутки. С 3‐х п / о суток наблюдалось хилезное отделяемое, в динамике количество нарастало до 90 мл / сут. Назначен октреотид( 3 мкг / кг / ч), с 10‐х п / о суток доза увеличена до 6 мкг / кг / ч. На фоне октреотида количество хилезного отделяемого уменьшилось до 15 мл в сутки.
На 4-е п / о сутки по данным ЭхоКГ: данных за легочную гипертензию нет. На фоне лечения отмечались постепенное расширение параметров, перевод на СРАР и экстубация на 16‐е п / о сутки. Плевральный дренаж удален на 17‐е п / о сутки. На 19‐е п / о сутки отмечалась отрицательная динамика в виде появления клиники энтероколита на фоне синдрома системно-воспалительной реакции( лейкоцитоз – 32 тыс., тромбоцитопения – 17 тыс., РСТ – 10 нг / мл). Энтеральная пауза.
По данным УЗИ брюшной полости и рентгенографии достоверных данных за течение энтероколита нет. На 24‐е п / о сутки на фоне проводимой терапии( 2 курса плазмафереза) отмечена положительная динамика, по данным общего анализа крови – снижение лейкоцитоза до 14,7 тыс. с сохраняющимся сдвигом в сторону нейтрофилов, снижение концентрации С-реактивного белка до 37,22 мг / л, снижение РСТ до 0,26 нг / мл, разрешение ателектаза слева, ребенок экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание с дополнительной дотацией O 2 через носовые канюли. В последующем ребенок был переведен в хирургическое отделение и выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В заключение можно сделать вывод о том, что ЭКМО в данной ситуации была единственным способом поддержания жизнедеятельности ребенка в период развившейся тяжелой легочной гипертензии. ЭКМО стала мостом до операции для ребенка с ВДГ и супрасистемной легочной гипертензией. Проведение вспомогательного кровообращения требует слаженной работы команды врачебного и среднего медицинского персонала, больших экономических затрат, тщательного мониторинга различных компонентов гомеостаза.
107