Российский вестник Российский вестник детской хирургии

2016 Том VI № 1 жении адекватной органной и тканевой оксигена- ции, поэтому возмещение внутрисосудистого этого объема улучшает прогноз [21]. Однако во многих случаях трудно оценить оптимальный объем воз- мещения для коррекции гиповолемии. За послед- ние 15 лет было опубликовано несколько работ из о жоговых центров об избыточном введении жидкости у взрослых пациентов [22–26]. У детей собственные данные [27] свидетельствуют о том, что при поступлении пострадавших с критически- ми ожогами из других стационаров из 143 детей в 22,3% случаев выявлена существенная перегрузка жидкостью: у них отмечались выраженные перифе- рические отеки, гепатомегалия, у части пациентов были влажные хрипы в легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Введение чрезмерного объема инфузионных сред часто приводит к ятрогенным осложнениям, связанным с перегрузкой жидкостью: отекам лег- ких (в связи с синдромом капиллярной утечки и по- вышением внесосудистого объема воды легких), удлинением времени заживления ожоговых ран, за- медленным восстановлением функции желудочно- кишечного тракта (динамическая непроходимость кишечника), отекам конечностей, орбитальному компартмент-синдрому, синдрому внутрибрюшной гипертензии и абдоминальному компартмент-син- дрому, что в конечном итоге приводит к полиорган- ной недостаточности [28–32] и увеличению леталь- ности [29, 33]. Несоответствие между прогнозируемым объ- емом и реально вводимой жидкостью у постра- давших с ожоговой травмой представлено в ан- глоязычной литературе термином «fluid creep», предложенным B. Pruitt в 2000 г. [29], достаточно трудно переводимым на русский язык (буквально «ползущая жидкость») и обозначающим перегруз- ку жидкостью. Есть разные гипотезы относительно данного явления, но до настоящего момента при- чина не определена. Одна из интересных гипотез – «оpioid creep», термин, введенный Sullivan с соавт. [30] в 2004 г. и подразумевающий увеличение объ- емов введения жидкости в ответ на повышение доз опиоидных анальгетиков у пациентов с термиче- ской травмой. Arlati и соавт. [34] у пациентов с ожоговым шо- ком предложили концепцию допустимой гипово- лемии. Они показали, что поддержание ограничен- ного диуреза от 0,5 до 1 мл/кг и сердечного индекса 76 2,2 л/мин×м 2 в первые 24 ч приводило к меньшей ор- ганной дисфункции в этот период. Однако этот метод до сих пор не получил широкого распространения. Таким образом, за последние годы интерес к этой проблеме значительно вырос, и данный факт связан с осознанием медицинским сообществом того, что осложнения вызваны именно проводимой терапией. Поэтому усилия должны быть направлены на уменьшение бесполезной нагрузки жидкостью с чрезмерным ее количеством, определением целе- вых точек терапии и средств инфузионной терапии. Целевые точки Для проведения адекватной коррекции гемоди- намических нарушений необходимо иметь инфор- мацию о паттернах гемодинамики. Генерализован- ный воспалительный ответ организма на ожоговую травму способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки и развитию синдрома капилляр- ной утечки, что является причиной выхода жид- кости и белка в интерстициальное пространство с развитием отека тканей [35]. Как следствие, жид- кость плохо удерживается во внутрисосудистом пространстве, и без восполнения ее потерь разви- вается гиповолемия. Особенность пострадавших с ожоговой травмой заключается в постоянной по- тере жидкости через поврежденные поверхности, причем существенно, что эти потери практически невозможно измерить. Для проведения адекват- ной гемодинамической терапии в настоящее время при различных критических состояниях принята концепц ия ранней целенаправленной терапии с вы- делением целевых точек. Наиболее популярное мнение, что целе- вой классической точкой темпа диуреза является 0,5 мл/кг/ч у взрослых и 1 мл/кг/ч у детей. Однако данные конечные точки были подвергнуты сомне- ниям. Еще в 1991 г. ретроспективный обзор [36] по- казал отсутствие корреляции у ожоговых пациентов между темпом диуреза и полученными в результате базисного мониторинга физиологическими пере- менными; кроме того, не удалось выявить измене- ния темпа диуреза в ответ на изменения скорости введения жидкости. Другие исследования также свидетельствуют о некорректном использовании диуреза в качестве целевой точки инфузионной те- рапии при термической травме, так как они не по- зволяют объективно оценить адекватность инфузии и способствует перегрузке жидкостью [37, 38].

Российский вестник Российский вестник детской хирургии | Page 75