2016 Том VI № 1
нии и окклюзии . Для коррекции наиболее частой формы трахеопищеводной фистулы , которая отходит от трахеи или главного бронха , на фистулу накладывают шов недалеко от трахеи и производят ее тщательную диссекцию . После диссекции фистулу пересекают острым путем на расстоянии 2 мм от стенки трахеи . Образовавшейся манжеты достаточно для безопасного закрытия фистулы со стороны трахеи , так как : 1 ) не остается избыточной ткани для формирования дивертикула ; 2 ) не возникает риск соскальзывания лигатуры и 3 ) не формируется стеноз трахеи . Простые отдельные швы нерассасывающейся монофиламентной нитью 6 – 0 ( например , Prolene или Premilene ) вызывают низкую реакцию тканей и легко проходят через ткань . Предпочтение отдают вертикальному закрытию дефекта дыхательных путей вдоль контура трахеи . Поперечное ушивание фистулы не используют , так как большой свищ может вызвать сближение колец трахеи друг с другом , создавая натяжение по линии швов .
Закрытие верхней трахеопищеводной фистулы
Фистула верхнего сегмента пищевода встречается реже . Верхний сегмент пищевода захватывают петлей-турникетом на шее и отводят наверх , в то время как диссекцию продолжают вниз до обнаружения фистулы . После того , как фистула выделена , принципы ее закрытия похожи на окклюзию нижней фистулы . Ушивать пищевод проще вертикально . Проксимальные свищи , как правило , маленькие и их вертикальное ушивание не сужает просвета пищевода и трахеи .
Наличие шейной эзофагостомы
Зачастую пациенты с атрезией пищевода и большим диастазом имеют шейную эзофагостому , созданную в период новорожденности для отведения слюны . Если принимается решение о наложении анастомоза , существуют два способа для индукции роста верхнего сегмента в грудной клетке . Первый способ заключается в мобилизации , закрытии и дальнейшем низведении проксимального отрезка пищевода как можно ближе к позвоночному столбу . Верхний сегмент пищевода вдоль позвоночного столба чаще всего мобилизуют слепым способом . На верхний сегмент пищевода накладывают 2 шва с синтетическими прокладками проксимально от линии закрытия эзофагосто- мы , подшивая пищевод к внутригрудной фасции , покрывающей тела позвонков и располагающейся внизу – в верхнем отделе грудной клетки . При затягивании швов верхний сегмент уходит в верхнее средостение . Около 3 – 4 недель требуется для адекватного заживления верхнего сегмента пищевода и наложения тракционных нитей для индукции роста . Очевидно , что закрытие эзофагостомы создает проблемы для оттока слюны из атрезированного верхнего сегмента . Тем не менее младенцы удивительно легко приспосабливаются к необходимости периодической санации . Пациенты в возрасте 2 лет и старше , однако , аспирацию слюны переносят не так хорошо . В таких случаях можно использовать экстраторакальное вытяжение по Kimura с 2 – 3‐недельными интервалами между хирургическими этапами [ 22 ]. При этой технике каждый раз нижний сегмент последовательно перемещают на 2 см ниже на передней грудной стенке . Необходимо помнить , что это трудоемкий метод , оставляющий многочисленные рубцы .
Накопленный в госпиталях Миннесоты и Иркутска опыт включает как правосторонние , так и левосторонние эзофагостомы , которые были первоначально закрыты , заживлены , а затем позднее на них были наложены тракционные нити . После закрытия и заживления левосторонней эзофагостомы сегмент пищевода должен быть перемещен под трахеей вниз в правую половину плевральной полости . В этом случае тракционные швы должны быть проведены по задней поверхности грудной клетки . Хотя это очень большая и сложная манипуляция , во всех случаях данная техника может быть успешно выполнена , и всем пациентам можно наложить первичный анастомоз .
Гибкий подход к проблеме большого диастаза – оценка и выбор метода индуцированного роста
Самое лучшее время и место , чтобы определить , как поступить с большим диастазом при атрезии пищевода , – это тот этап операции , когда оба сегмента выделены и мобилизованы , но просвет их еще не вскрыт . Швы , наложенные на края сегментов при мобилизации , перекрещивают и слегка подтягивают для оценки эффективной величины диастаза , которая очень важна для выбора метода индукции роста . Можно накладывать анастомоз с внутренней тракцией сегментов относительно
66