Российский вестник Российский вестник детской хирургии

2016 Том VI № 1 за между эзофагеальными сегментами. Изначально необходимо утвердиться во мнении, что каждый конкретный случай должен быть рассмотрен опе- рирующим хирургом индивидуально. Величина ди- астаза принципиально зависит от длины дисталь- ного сегмента, которая, как будет показано ниже, может варьировать от нескольких сантиметров до нескольких миллиметров. В настоящее время принято считать, что для ле- чения больных с большим диастазом наиболее эф- фективно использовать перемещенный в грудную клетку трансплантат [1–3]. Однако даже самый маленький нижний эзофагеальный сегмент имеет потенциал для развития и требует для этого лишь сигнал для роста [4–6]. В своем обзоре мы проде- монстрируем, что данный толчок достоверно вызы- вает бурный рост сегмента, внешне схожего с нор- мальным пищеводом. Значитель ная вариабельность размеров дистального отдела пищевода не пре- пятствует наложению первичного анастомоза, так как гибкий хирургический подход может быть ис- пользован при любом диастазе между сегментами [6]. Для достижения хорошей продолжительности жизни и ее высокого качества анатомия пищевода после операции должна быть максимально прибли- жена к нормальной. Истинно первичный анастомоз пищевода – это эзофагоанастомоз без миотомии или перемещения гастроэзофагеального перехода в грудную полость (над диафрагмой). Методы, которые используются для коррекции большого диастаза Традиционно, когда атрезия пищевода с боль- шим диастазом не поддается первичной коррекции, хирурги стараются использовать широкий спектр способов для решения этой проблемы, начиная от ожидания роста пищевода и заканчивая исполь- зованием трансплантатов. Все эти подходы делятся на ранние и поздние. Конечно, если нижний сегмент небольшой, в течение нескольких месяцев он мо- жет вырасти до размера, позволяющего наложить отсроченный анастомоз между сегментами. Однако индуцированный рост может сократить это время, уменьшив срок пребывания в палате интенсивной терапии, и ускорить начало энтеральной нагрузки. Среди прочих хирургических подходов для нало- жения анастомоза между сегментами существуют два наиболее популярных, которые мы хотели бы обсудить. 64 Миотомия (циркулярная или спиральная) раз- деляет мышечный и слизистый слои, что позволяет глубжележащей слизистой оболочке растянуться и создать анастомоз [7, 8]. К сожалению, миотомия имеет свой спектр осложнений. Координированная перистальтическая активность прерывается на уров- не миотомии и препятствует опорожнению сегмен- тов, лежащих выше анастомоза. Более сложной про- блемой является выпячивание слизистой оболочки пищевода, не поддерживаемой мышечным слоем, в результате чего на этом месте может образоваться дивертикул. Формирование дивертикула приводит к нарушению нормального пассажа пищи и аспира- ции. Если дивертикул продолжает расширяться, он может сдавить дыхательные пути и создать сложно- сти для дыхания [9, 10]. Именно поэтому в настоя- щее время от миотомии все чаще отказываются. Другой способ, используемый для создания анастомоза, сводится к расширению отверстия в диафрагме и перемещению части желудка в груд- ную клетку. Данный маневр также имеет свой спектр осложнений. Перемещение гастроэзофа- геального перехода в зону отрицательного давле- ния в грудной клетке вызывает развитие сначала рефлюкса, затем эзофагита, что в конечном итоге приводит к появлению пищевода Барретта – пред- раковому состоянию. Для контроля рефлюкса по- требуется создать зону высокого давления в об- ласти гастроэзофагеального перехода. Для этого желудок необходимо вернуть обратно в брюшную полость посредством стандартной фундопликации либо используя гастропластику по Collis – тип фун- допликации, формируемый под диафрагмой путем создания манжеты из большой кривизны желудка в области его тела. Более чем 20‑летний период на- блюдения гастропластики по Collis убеждает в том, что ее невозможно выполнить у маленьких детей и она не способна внести вклад в длительную вы- живаемость таких больных. Стратегия индуцированного роста Хирургический доступ и выделение сегментов Факторы, определяющие хирургический до- ступ для наложения ана стомоза пищевода, – это расположение дуги аорты, размер тела новорожден- ного и величина диастаза. Знать, как расположена дуга аорты, очень полезно, так как пищеводное со- устье лучше накладывать на противоположной сто- роне [11]. Несмотря на то что анастомоз можно на-

Российский вестник Российский вестник детской хирургии | Page 63