‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71 тазией( рис. 2). Корреляционный анализ продемонстрировал наличие при целиакии обратной связи между активностью лактазы и уровнем anti-tTG IgA( r =-0,23, p < 0,05), а также с уровнем anti-tTG IgG( r =-0,22, p < 0,05).
Оценка стадии атрофии СОТК( рис. 3) по Marsh- Oberhuber выявила у 1( 2,0 %) ребенка тип Marsh 2, у 12( 24,0 %) ― Marsh 3A, у 21( 42,0 %) ― Marsh 3В и у 16( 32,0 %) пациентов ― Marsh 3C. Частота тотальной атрофии СОТК, соответствующей стадии Marsh 3С, у пациентов с тяжелой ГЛ в 1,8 раза выше, чем у детей с умеренной ГЛ( p < 0,05) и в 5,8 раза выше, чем у больных с нормолактазией( p < 0,01). Очевидно, что наши результаты соответствуют данным других исследований, выявивших взаимосвязь между активностью аутоиммунного процесса и обусловленным им уровнем аутоантител, глубиной морфологических изменений тонкой кишки и снижением активности лактазы.
В то же время, по данным ряда авторов, при соблюдении строгой БГД в течение не менее 6-12 мес. у большей части пациентов с целиакией слизистая оболочка восстанавливается, одновременно с этим увеличивается активность дисахаридаз и нивелируются проявления мальабсорбции лактозы, а в исследовании, проведенном в Италии, в 6,7 % случаев лактазная недостаточность исчезала после 6 месяцев соблюдения БГД, и у 64,2 % пациентов ― через 12 месяцев [ 26, 27 ]. В нашем исследовании на фоне соблюдения БГД частота тяжелой и умеренной ГЛ составила 9( 39,1 %) и 8( 34,8 %), а у не соблюдающих диету пациентов ― 4( 44,4 %) и 3( 33,3 %) случаев соответственно( p > 0,05).
Очевидно, что даже, несмотря на строгое соблюдение БГД, подтвержденное отсутствием титра антител к тканевой трансглутаминазе, лабораторные признаки снижения лактазной активности сохраняются у 73,9 % пациентов с целиакией.
Заключение
Выявленная нами высокая частота ГЛ у пациентов с целиакией как в остром периоде( 77,7 %), так и на фоне соблюдения БГД( 73,9 %), существенно ограничивает возможности профилактики остеопении за счет использования молока и цельномолочных лактозосодержащих продуктов у детей и подростков. Вполне закономерным представляется параллелизм увеличения частоты тяжелой ГЛ по мере прогрессирования атрофии СОТК и повышения титра АТ к эндомизию и anti-tTG( IgA и IgG). Очевидно, большинству пациентов как в остром периоде, так и на фоне БГД, целесообразно применение препаратов, содержащих лактазу, в связи с тем, что полное исключение молочных продуктов из рациона неизбежно существенно снижает потребление чрезвычайно ценного в биологическом отношении молочного белка и кальция, а это, в свою очередь, является дополнительным фактором риска формирования остеопении при целиакии.
Учитывая существенный рост числа пациентов с целиакией различного возраста, возрастающую социальную и медицинскую значимость этого заболевания в популяции, необходима разработка отечественных продуктов, обогащенных кальцием и витамином D, предназначенных для профилактики и коррекции остеопении, содержание лактозы в которых должно соответствовать уровню ферментативной активности СОТК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Consilium Medicum. Педиатрия( Прил.). ― 2016. ― № 1. ― С. 6-19.
2. Целиакия у детей / Под ред. С. В. Бельмера, М. О. Ревновой. ― М.: ИД « Медпрактика-М », 2013. ― 416 с.
3. Банина Т. В., Хаустова Г. Г., Щеплягина Л. А. и др. Костная минеральная плотность у больных целиакией // Росс. педиатр. журн. ― 2007. ― № 2. ― С. 54-55.
4. Jankowiak C., Ludwig D. Frequent causes of diarrhea: celiac disease and lactose intolerance // Med. Klin( Munich). ― 2008. ― Vol. 103, № 6. ― P. 413-422.
5. Зиатдинова Н. В., Файзуллина Р. А. Лактазная недостаточность у детей // Практическая медицина. ― 2010. ― № 3( 42). ― С. 44-47.
6. Matthews S. B., Waud J. P., Roberts A. G. et al. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem // Postgrad. Med. J. ― 2005. ― Vol. 81, № 953. ― P. 167-173.
7. Vandenplas Y. Lactose intolerance // Asia Pac. J. Clin. Nutr. ― 2015. ― Vol. 24. ― P. 9-13.
8. Malterre T. Digestive and nutritional considerations in celiac disease: could supplementation help? // Altern. Med. Rev. ― 2009. ― Vol. 14, № 3. ― P. 247-257.
9. Radlovic N., Mladenovic M., Lekovic Z. et al. Lactose intolerance in infants with gluten-sensitive enteropathy: frequency and clinical characteristics // Srp. Arh. Celok. Lek. ― 2009. ― Vol. 137, № 1-2. ― P. 33-37.
10. Colston K. W., Mackay A. G, Finlayson C. et al. Localisation of vitamin D receptor in normal human duodenum and in patients with coeliac disease // Gut. ― 1994. ― Vol. 35, № 9. ― P. 1219-1225.
11. Мальцев С. В., Архипова Н. Н., Шакирова Э. М. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. ― Казань, 2012. ― 120 с.
12. Банина Т. В. Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от выраженности морфологических изменений: автореф. дис. … к. м. н. ― М., 2007. ― 24 с.
13. Щеплягина Л. А., Банина Т. В., Мухина Ю. Г. и др. Костная минеральная плотность у детей с целиакией // Вопр. практ. педиатрии. ― 2008. ― Т. 3, № 2. ― С. 22-26.
14. Krupa-Kozak U. Pathologic bone alterations in celiac disease: etiology, epidemiology, and treatment // Nutrition. ― 2014. ― Vol. 30, № 1. ― P. 16-24.
15. Mora S., Barera G. Bone mass and bone metabolism in pediatric gastrointestinal disorders // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. ― 2004. ― Vol. 39, № 2. ― P. 129-140.
16. Selby Р. L., Davies M., Adams J. E. et al. Bone loss in celiac disease is related to secondary hyperparathyroidism // J. Bone Miner. Res. ― 1999. ― Vol. 14, № 4. ― P. 652-657.
17. Храмцова С. Н., Щеплягина Л. А. Гормональная регуляция костной минерализации // Росс. педиатр. журнал. ― 2006. ― № 1. ― С. 37-39.
18. Бавыкина И. А. Нутритивный статус и оптимизация диетотерапии у детей с непереносимостью глютена: автореф. дис. … к. м. н. ― Воронеж, 2016. ― 23 с.
19. Захарова И. Н., Сугян Н. Г. Лактазная недостаточность у детей и способы ее коррекции // Consilium Medicum. Педиатрия( Прил.). ― 2007. ― № 1. ― С. 75-80.
20. Климов Л. Я. Толерантноть к лактозе детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ― 2003. ― № 2. ― С. 99-104.
21. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I. R. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. ― 2012. ― Vol. 54, № 1. ― P. 136-160.
22. Pfefferkorn M. D., Fitzgerald J. F., Croffie J. M. et al. Lactase deficiency: not more common in pediatric patients with inflammatory bowel disease than in patients with chronic abdominal pain // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. ― 2002. ― Vol. 35, № 3. ― P. 339-343.
23. Pawłowska K., Umławska W., Iwańczak B. Prevalence of lactose malabsorption and lactose intolerance in pediatric patients with selected gastrointestinal diseases // Adv. Clin. Exp. Med. ― 2015. ― Vol. 24, № 5. ― P. 863-871.
24. Nieminen U., Kahri A., Savilahti E. et al. Duodenal disaccharidase activities in the follow-up of villous atrophy in coeliac disease // Scand. J. Gastroenterol. ― 2001. ― Vol. 36, № 5. ― P. 507-510.
25. Mones R. L., Yankah A., Duelfer D. et al. Disaccharidase deficiency in pediatric patients with celiac disease and intact villi // Scand. J. Gastroenterol. ― 2011. ― Vol. 46, № 12. ― P. 1429-1434.
26. Парфенов А. И., Ахмадуллина О. В., Сабельникова Е. А. и др. Активность карбогидраз как маркер восстановления слизистой оболочки тонкой кишки у больных целиакией // Тер. архив. ― 2015. ― Т. 87, № 2. ― С. 24-29.
27. Ojetti V., Gabrielli M., Migneco A. et al. Regression of lactose malabsorption in coeliac patients after receiving a gluten-free diet // Scan. J. Gastroenterol. ― 2008. ― Vol. 43, № 2. ― P. 174-177.
педиатрия