ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 3 ( 25 )’ 2016
идея выполнять локальное иссечение небольших опухолей прямой кишки привлекает хирургов невысоким уровнем послеоперационных осложнений , сохранением качества жизни пациентов , небольшими затратами на лечение больных . Благодаря появлению современных эндоскопических комплексов , новое развитие получила технология трансанальной эндоскопической микрохирургии , разработанная в 1983 году Buess в Германии . Однако , отдаленные результаты данного хирургического вмешательства , получаемые различными авторами , существенно отличаются . Так , частота местного рецидива широко варьирует от 1 до 67 % для больных с 1 стадией рака прямой кишки . По всей видимости , общепризнанных критериев по отбору пациентов для органосохраняющей операции на сегодняшний день не существует .
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки , выявленного на ранних стадиях . Достижение поставленной цели требовало решения следующих задач : изучить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющих методик хирургического лечения , разработать алгоритм определения тактики лечения больных « ранним » раком прямой кишки .
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на базе отделения колопроктологии и отделения эндоскопии ГБУЗ « Самарский областной клинический онкологический диспансер » и носило ретроспективный характер . В исследование было включено 120 больных раком прямой кишки , находившиеся на лечении в отделении в 2011-2014 годах , у которых по данным предоперационного обследования клиническая стадия cTNM соответствовала 0 и I стадии заболевания .
Основную группу больных составили 80 пациентов , которые были разделены на 2 подгруппы : 40 пациентам выполнена трансанальная эндоскопическая резекция ( ТЭМ ) прямой кишки ( I подгруппа ), 40 – эндоскопическая резекция слизистой ( II подгруппа ). В контрольную группу больных были включены 40 больных , которым было проведено традиционное хирургическое лечение – тотальная мезоректумэктомия ( ТМЭ ).
Всем пациентам на догоспитальном этапе выполнялся стандартный диагностический алгоритм : пальцевое исследование прямой кишки , фиброколоноскопия с биопсией опухоли и последующим гистологическим исследованием , ультразвуковое исследование органов брюшной полости , рентгенография легких , магниторезонансное исследование органов малого таза и / или трансректальное ультразвуковое исследование .
Для выполнения эндоскопической резекция слизистой мы отбирали пациентов с полиповидными опухолями с хорошо выраженной ножкой , с эндоскопическими признаками инвазии не более cTis . Использовался видеоэндоскопический комплекс ( Evis Exera , Olympus , Япония ), современный электрохирургический блок , аргоноусиленная коагуляция . Операция предполагала создание « подушки » для опухоли , путем инъекции физиологического раствора с раствором адреналина в подслизистый слой . Данная методика позволяет , работая глубокой в подслизистом слое , обеспечить чистоту краев резекции , независимо от формы роста полиповидной опухоли .
Показанием для выполнения трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки было выявление экзофитной опухоли прямой кишки на расстоянии до 15 см от ануса , с глубиной инвазии сTis или сT1 , размерами до 3 см , отсутствие лимфаденопатии регионарных лимфоузлов , подвижность относительно подлежащих слоев . Предпочтение отдавалось опухолям , локализующимся на задней или задне-боковой стенках прямой кишки . Всем пациентам , включенным в исследование , было выполнено полностенное иссечение опухоли .
Методика операции эндоскопической трансанальной резекции прямой кишки ( ТЭМ – трансанальная эндоскопическая микрохирургия ). Для выполнения данной операции в отделении колопроктологии ГБУЗ СОКОД использовалась эндоскопическая стойка компании Karl Storz с набором инструментов для эндоскопических трансанальных операций . В прямую кишку вводится операционный ректоскоп диаметром 40 мм . Инсуфлятором в толстую кишку нагнетается углекислый газ , создавая рабочее пространство в просвете кишки . Многократно увеличенное изображение высокой четкости выводится на широкоформатный жидкокристаллический экран . Прекрасная визуализация и использование специальных микрохирургических инструментов является залогом прецизионного выполнения вмешательства . Возможно как выполнение диссекции слоев стенки прямой кишки , так и полностенное иссечение новообразований . Применялся ультразвуковой диссектор , различные варианты монои биполярной коагуляции . По окончании операции рана прямой кишки ушивалась атравматическим рассасывающимся шовным материалом или оставалась открытой .
74 Клинические исследования и опыт в онкологии