ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 3( 25)’ 2016
идея выполнять локальное иссечение небольших опухолей прямой кишки привлекает хирургов невысоким уровнем послеоперационных осложнений, сохранением качества жизни пациентов, небольшими затратами на лечение больных. Благодаря появлению современных эндоскопических комплексов, новое развитие получила технология трансанальной эндоскопической микрохирургии, разработанная в 1983 году Buess в Германии. Однако, отдаленные результаты данного хирургического вмешательства, получаемые различными авторами, существенно отличаются. Так, частота местного рецидива широко варьирует от 1 до 67 % для больных с 1 стадией рака прямой кишки. По всей видимости, общепризнанных критериев по отбору пациентов для органосохраняющей операции на сегодняшний день не существует.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки, выявленного на ранних стадиях. Достижение поставленной цели требовало решения следующих задач: изучить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющих методик хирургического лечения, разработать алгоритм определения тактики лечения больных « ранним » раком прямой кишки.
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на базе отделения колопроктологии и отделения эндоскопии ГБУЗ « Самарский областной клинический онкологический диспансер » и носило ретроспективный характер. В исследование было включено 120 больных раком прямой кишки, находившиеся на лечении в отделении в 2011-2014 годах, у которых по данным предоперационного обследования клиническая стадия cTNM соответствовала 0 и I стадии заболевания.
Основную группу больных составили 80 пациентов, которые были разделены на 2 подгруппы: 40 пациентам выполнена трансанальная эндоскопическая резекция( ТЭМ) прямой кишки( I подгруппа), 40 – эндоскопическая резекция слизистой( II подгруппа). В контрольную группу больных были включены 40 больных, которым было проведено традиционное хирургическое лечение – тотальная мезоректумэктомия( ТМЭ).
Всем пациентам на догоспитальном этапе выполнялся стандартный диагностический алгоритм: пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопия с биопсией опухоли и последующим гистологическим исследованием, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография легких, магниторезонансное исследование органов малого таза и / или трансректальное ультразвуковое исследование.
Для выполнения эндоскопической резекция слизистой мы отбирали пациентов с полиповидными опухолями с хорошо выраженной ножкой, с эндоскопическими признаками инвазии не более cTis. Использовался видеоэндоскопический комплекс( Evis Exera, Olympus, Япония), современный электрохирургический блок, аргоноусиленная коагуляция. Операция предполагала создание « подушки » для опухоли, путем инъекции физиологического раствора с раствором адреналина в подслизистый слой. Данная методика позволяет, работая глубокой в подслизистом слое, обеспечить чистоту краев резекции, независимо от формы роста полиповидной опухоли.
Показанием для выполнения трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки было выявление экзофитной опухоли прямой кишки на расстоянии до 15 см от ануса, с глубиной инвазии сTis или сT1, размерами до 3 см, отсутствие лимфаденопатии регионарных лимфоузлов, подвижность относительно подлежащих слоев. Предпочтение отдавалось опухолям, локализующимся на задней или задне-боковой стенках прямой кишки. Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено полностенное иссечение опухоли.
Методика операции эндоскопической трансанальной резекции прямой кишки( ТЭМ – трансанальная эндоскопическая микрохирургия). Для выполнения данной операции в отделении колопроктологии ГБУЗ СОКОД использовалась эндоскопическая стойка компании Karl Storz с набором инструментов для эндоскопических трансанальных операций. В прямую кишку вводится операционный ректоскоп диаметром 40 мм. Инсуфлятором в толстую кишку нагнетается углекислый газ, создавая рабочее пространство в просвете кишки. Многократно увеличенное изображение высокой четкости выводится на широкоформатный жидкокристаллический экран. Прекрасная визуализация и использование специальных микрохирургических инструментов является залогом прецизионного выполнения вмешательства. Возможно как выполнение диссекции слоев стенки прямой кишки, так и полностенное иссечение новообразований. Применялся ультразвуковой диссектор, различные варианты монои биполярной коагуляции. По окончании операции рана прямой кишки ушивалась атравматическим рассасывающимся шовным материалом или оставалась открытой.
74 Клинические исследования и опыт в онкологии