ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАЕЛЬСТВА
Я
(ФИО)
года рождения, проживающая по адресу:
находясь на «Д» учете в женской консультации №_____ расположенной по адресу
отказываюсь от проведения мне медицинского вмешательства в виде
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степеи
тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого),
включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и
прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия
моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского
вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может
отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья ) здоровья представляемого) и
даже может привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
Дополнительная информация
- Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа, положения
которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом,
предусмотренным статьей 20 «Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства
(лечения).
«___» ________ 20 ___ г. Подпись пациентки _______________ / _________________/
Родственник _______________ / _________________/
Расписался в моем присутствии:
Врач __________________________________ Подпись _________________________
(ФИО)
15