АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Дополнительно определяют 17-ОП( для исключения неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников), пролактин( для исключения гиперпролактинемии, микро- и макроаденомы гипофиза), ДГЭАС( опухоль надпочечников).
У больных с СПКЯ имеются известные отклонения нарушения секреции гонадотропинов. Следует отметить, что однократное определение уровня гонадотропных гормонов обладает крайне низкой диагностической ценностью, так как секреция этих гормонов происходит в импульсном режиме. Соотношение ЛГ / ФСГ, используемое с 1970-х годов для диагностики СПКЯ, в настоящее время рассматривается как относительно малоинформативный показатель. Также можно определять уровень антимюллерова гормона( АМГ), который, как правило, повышен у больных с поликистозными яичниками в связи с большим количеством антральных фолликулов( правда, сегодня это исследование проводится в большинстве случаев в научных целях).
Учитывая современные данные о патогенезе СПКЯ, обязательно следует оценивать лабораторные признаки инсулинорезистентности. Для определения инсулинорезистентности проводят исследование уровня инсулина натощак, глюкозо-толерантного теста, рассчитывают индекс НОМА. Так как инсулинорезистентность является одним из признаков метаболического синдрома, то необходима комплексная оценка всех параметров метаболических нарушений.
Оценить овуляторную функцию у женщин с СПКЯ рекомендовано всем больным, планирующим беременность в ближайшее время. Эндокринологическое общество рекомендует проводить скрининг овуляторного статуса путем оценки менструальной функции и определения прогестерона в середине лютеиновой фазы. Определение прогестерона на 20 – 24-й день менструального цикла проводится для оценки овуляторной функции при диагностике и подтверждении диагноза СПКЯ, а также у женщин с регулярным менструальным циклом и признаками ПКЯ по данным УЗИ. Его уровень ниже 3-4 нг / мл является показателем отсутствия овуляции.
В последнее время весьма интересной представляется информация об участии в патогенезе СПКЯ витамина D. Научные исследования показывают, что витамин D является не столько витамином, сколько гормоном со стероидной структурой. Он участвует в патогенезе метаболического синдрома, который часто развивается у больных с СПКЯ, улучшает чувствительность к инсулину, приводит к уменьшению абдоминального ожирения. Многие современные ученые предполагают особое место дефицита витамина D в формировании СПКЯ у женщин.
Если говорить об ультразвуковой диагностике СПКЯ, то УЗ-критерии диагностики поликистозной морфологии яичников, предложенные в Роттердаме в 2003 году, таковы: наличие 12 и более фолликулов 2-10 мм в диаметре; объем яичников более 10 см 3( формула расчета: 0,5 х длина х ширина х толщина). Для постановки диагноза достаточно присутствия изменений хотя бы в одном яичнике. Эти критерии неприменимы для женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, при наличии доминантного фолликула или желтого тела. Во всех подобных случаях необходимо повторять исследование в следующем цикле. В 2013 году Международное общество по гиперандрогении и СПКЯ предложило новые критерии: наличие 25 и более фолликулов 2-10 мм; объем яичников более 10 см 3. Следует отметить, что эти критерии могут использоваться только при наличии высокочастотного датчика > 8МГц.
— Какие методы терапии синдрома приняты на сегодняшний день?
— Цели терапии СПКЯ – это восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности; устранение проявлений андрогензависимой дермапатии; нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений; предупреждение поздних осложнений СПКЯ.
С целью восстановления фертильности и овуляторного менструального цикла проводится индукция овуляции. Для этого применяют различные группы препаратов: антиэстрогены и ингибиторы ароматазы( кломифенцитрат, тамоксифен, летрозол); гонадотропины( человеческий, менопаузальный, рекомбинантный, мочевой); аналоги ГнРГ( агонисты и антагонисты); сенситайзеры к инсулину( метформин, розиглитазон, пиоглитазон); препараты других групп( КОК, дексаметазон). Применяется и хирургическое лечение, которое включает в себя LPS-биопсию, диатермокаутеризацию, демедулляцию. Нужно понимать, что использование любой из вышеперечисленных комбинаций не дает гарантии наступления беременности и восстановления менструального цикла.
Целью лечения проявлений гиперандрогении является стойкое снижение активных андрогенов в крови и предупреждение их воздействия на периферические органы и ткани. Для лечения андрогензависимой дермапатии и гирсутизма применяют: пероральные комбинированные оральные контрацептивы( этинилэстрадиол с ципротероном ацетатом, дроспириноном, норгестиматом, ХМА); антиандрогены( ципротерона ацетат, спиронолактон, флутамид, финастерид); агонисты ГнРГ; кетоконазол; топические препараты, замедляющие рост волос( эфлорнитина гидрохлорид); сенситайзеры к инсулину( метформин).
Для нормализации массы тела и снижения проявлений метаболического синдрома рекомендуется снижение калорийности питания( 1000-1500 ккал) и увеличение физической активности. А также инсулиносенситайзеры( метформин, пиоглитазон) в соответствующих дозировках с учетом степени выраженности инсулинорезистентности – от 500 до 2500 мг метформина ежедневно. При необходимости применяют гиполипидемические средства( статины), антигипертензивную терапию.
В целом стоит отметить, что синдром поликистозных яичников является своеобразным « черным ящиком », который найден и открыт уже достаточно давно, но до сих пор информация, хранящаяся в нем, до конца не расшифрована. Диагностика и лечение больных СПКЯ требуют комплексного и индивидуального подхода к каждой пациентке и лежат в сфере деятельности нескольких специалистов.
Елена Рычкова
№ 4( 73) 2022 19