АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ентки и длительность заболевания следует также рассматривать как отягощающие факторы .
Около 40 % пациенток с поликистозными яичниками имеют повышенную массу тела . Чаще встречается ожирение I-II степени . Известно , что при ожирении в адипоцитах происходит ароматизация циркулирующих в крови андрогенов в эстрогены при помощи аналогичных яичниковых ферментативных систем – ароматаз . Синтез эстрогенов в жировой ткани носит название экстрагонадного . Следовательно , при ожирении увеличивается уровень эстрогенов в периферической крови по сравнению с уровнем эстрогенов у пациенток с нормальной массой тела . Этот факт является отягощающим в плане риска развития гиперплазии эндометрия и усугубляет эндокринные нарушения при СПКЯ .
— Каковы главные диагностические критерии синдрома поликистозных яичников ?
— Необходимо отметить , что клиническая картина синдрома варьирует в зависимости от возраста , наличия ожирения , метаболических нарушений . Большинство симптомов имеют низкую диагностическую чувствительность , не являются исключительными только для СПКЯ . Тем не менее клинические симптомы являются основным диагностическим критерием .
Существовало несколько вариантов критериев для постановки диагноза СПКЯ . Ведущими и общепризнанными на сегодняшний день являются критерии , согласованные Американским обществом репродуктивной медицины ( АSRM ) и Европейской ассоциации репродукции человека и эмбриологии ( ESHRE ) в Роттердаме в 2003 году . Согласно этим критериям у больной с синдромом поликистозных яичников должно быть хотя два из трех нижеперечисленных признаков : 1 . Менструальная дисфункция с ановуляцией . 2 . Поликистозная морфология по УЗИ . 3 . Гиперандрогения / гирсутизм . Последнее заседание ESHRE / АSRM в 2013 году окончательно утвердило эти критерии для постановки диагноза , признав существование различных клинических фенотипов СПКЯ : 1 ) классический фенотип А – СПКЯ с наличием всех трех признаков заболевания согласно критериям ( ановуляция и нарушение менструальной функции , ГА , УЗИ-ПКЯ ); 2 ) фенотип В ( овуляторная дисфункция , ГА ); фенотип С ( УЗИ-ПКЯ , ГА ), фенотип D ( овуляторная дисфункция и УЗИ-ПКЯ ).
Гормональный дисбаланс приводит к изменению структуры яичников : по данным эхографического исследования двустороннее увеличение их размера в 2-6 раз , гиперплазия стромы и клеток теки с участками лютеинизации , наличие множества ( более 10 ) кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм , расположенных под капсулой в виде « жемчужного ожерелья », увеличение количества примордиальных , зреющих и атретических фолликулов в 2-5 раз ( 100 %), отсутствие полноценного желтого тела ( 100 %), отсутствие врожденных дефектов структурной организации яичников ( 100 %), склероз и утолщение белочной оболочки в 2 раза и более ( 97 %).
Нарушения менструального цикла не являются облигатными . В настоящее время показано существование фенотипов , при которых отсутствует нарушение менструальной функции . Тем не менее у 20-74 % больных может наблюдаться ановуляция или олигоовуляция , что является причиной бесплодия . Отсутствие беременности нередко становится единственной причиной обращения к врачу таких пациенток . Среди многочисленных биохимических манифестаций СПКЯ наиболее частой является яичниковая гиперандрогения , выяснение причин которой является центральным звеном в понимании патогенеза синдрома и его последствий .
Клинически гиперандрогения проявляется изменением состояния кожи . В первую очередь обращает на себя внимание гирсутизм . У больных с СПКЯ гирсутизм возникает с возраста менархе и прогрессирует на фоне увеличения степени ожирения и инсулинорезистентности , хронической ановуляции . Гирсутизм – это избыточный рост терминальных волос в андрогензависимых областях кожного покрова , не соответствующих полу . Поэтому надо обращать внимание на область бакенбард , подбородка , околососковых полей , белой линии живота , внутренней поверхности бедер , груди , спины . При вирильном синдроме на фоне выраженного гирсутизма отмечается снижение тембра голоса , алопеция , гипертрофия клитора . Важно также выяснять время не только появления , но и прогрессирования гирсутизма . Это поможет выявить дополнительный источник гиперандрогении , например , ожирение и гиперинсулинемию .
Кроме гирсутизма , у больных с СПКЯ возникает угревая сыпь на лице и спине . Степень тяжести угревой сыпи принято оценивать исходя из количества высыпаний на одной стороне лица . В практической деятельности достаточно разделения по степени тяжести на три категории : легкая , средняя и тяжелые формы .
Андрогенная алопеция – еще один надежный маркер тяжелой гиперандрогении и основание для поиска стромального текаматоза или андрогенпродуцирующей опухоли . Для андрогенной алопеции характерно выпадение волос в лобно-теменной области .
— Какие исследования применяются для диагностики синдрома ?
— Прежде всего это лабораторные исследования : определение в крови общего тестостерона , андростендиона , ДЭАС , ГСПС , подсчет ИСА . Одним из ведущих диагностических критериев СПКЯ является увеличение андрогенов в крови , в первую очередь тестостерона . Имеющиеся в настоящее время методы ориентированы преимущественно на оценку общей фракции , так как имеющиеся методы определения свободного тестостерона , более биологически активного , основаны на методе ИФА и обладают недостаточной воспроизводимостью и могут перекрестно реагировать с другими фракциями стероидных гормонов , содержащихся в сыворотке , особенно в переделах нижних пороговых значений . Поэтому вполне объективно можно оценить уровень свободного тестостерона , подсчитав индекс свободных андрогенов ( ИСА ). Для этого достаточно определить в крови уровень общего тестостерона и ГСПГ .
Андростендион вырабатывается в надпочечниках и клетках теки овариальной ткани . Оценка его уровня в крови позволяет выявить дополнительно от 9 до 18 % больных с синдромом поликистозных яичников . Однако требуются еще дополнительные исследования для понимания целесообразности их проведения у женщин с СПКЯ .
18 Медицинский журнал « Дело Жизни »