АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Профилактика респираторного дистресс-синдрома ( РДС ) плода
Всем беременным при наличии угрожающих или начинающихся преждевременных родов в сроке беременности от 25 до 34 недель производится обязательная профилактика РДС новорожденного глюкокортикоидами , способствующая созреванию сурфактанта легких плода . Сурфактант – смесь белков и липидов , синтезируемая в альвеолах легких , – покрывает их , способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе .
Под влиянием глюкокортикоидов , введенных беременной , наблюдается более быстрое созревание легких , так как происходит ускоренный синтез сурфактанта . В Российской Федерации , в качестве препаратов , применяемых для токолиза , официально зарегистрированы два препарата : гексопреналин – β2-адреномиметик и атозибан – блокатор окситоциновых рецепторов .
По многочисленным рандомизированным исследованиям раствор сульфата магния не снижает частоту преждевременных родов и не может быть применен для лечения угрожающих преждевременных родов .
В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 572н от 01.11.2012 при преждевременных родах для токолиза может применяться препарат « Нифедипин » – блокатор кальциевых каналов .
Каждый из этих препаратов имеет собственные механизмы ослабления маточных сокращений . Существуют многочисленные исследования , которые показывают одинаковую эффективность при назначении в-миметиков , нифедипина и атозибана . Но при лечении атозибаном в 10 раз реже встречаются побочные эффекты , в том числе неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы . Очевидно , что тропные к мышечным клеткам сердца и сосудов нифедипин и гексопреналин не могут быть препаратами выбора у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы .
Особую группу составляют беременные с преждевременными родами в анамнезе . По данным многоцентровых исследований , еженедельное применение 17 а-гидроксипрогестерона капроата для профилактики преждевременных родов у пациенток с преждевременными родами , в анамнезе уменьшает частоту преждевременных родов . Прогестерон – ключевой гормон для поддержания беременности , который вырабатывается во время беременности сначала желтым телом , а затем плацентой . Уменьшение действия прогестерона задействовано в регуляции созревания шейки матки и преждевременных родов .
Для коррекции короткой шейки матки ( менее 25 мм ) как одного из компонентов начала родовой деятельности широко используются акушерский пессарий и наложение шва на шейку матки .
При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели , хорошем состоянии матери и плода , отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики . Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности возникновения хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде , а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей .
Показаниями к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод являются : продление беременности до 36-37 недель , масса плода 2500 г , появление скрытых ( лейкоцитоз в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево , микрофлора в канале шейки матки и др .) или явных ( повышение температуры , мутные воды с запахом из влагалища ) признаков инфекции , страдание плода ( тахикардия или брадикардия , усиленное или пассивное шевеление плода ).
— Лейсан Хасановна , расскажите , пожалуйста , о тактике ведения преждевременных родов .
— Преждевременные роды ведут выжидательно с адекватным обезболиванием , интранатальным токолизом и без защиты промежности . Оптимальный метод обезболивания – эпидуральная анальгезия , которая позволяет снизить риск возникновения аномалий сократительной активности матки и гиперактивную родовую деятельность , а также достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна , что в свою очередь приводит к снижению травматизма в родах .
Адекватное обезболивание и предупреждение бурной родовой деятельности – основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей .
При родах обязательно должен присутствовать врач-неонатолог , чтобы оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии новорожденных . Вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения решается индивидуально . В интересах плода может быть поставлен вопрос об операции при перинатальном риске , тазовом предлежании , поперечном или косом положении плода , при наличии отягощенного акушерского анамнеза и при совокупности различных показаний .
При наличии показаний для оперативного родоразрешения федеральными рекомендациями по кесареву сечению прописывается извлекать недоношенный плод в целом плодном пузыре . Большой вклад в разработку этой операции внесла кафедра акушерства и гинекологии КГМУ № 2 под руководством профессора Фаткуллина И . Ф . Профессор Башмакова Н . В . ( г . Екатеринбург ) пошла еще дальше , предложив с целью обеспечения « тепловой цепочки » плод с экстремально низкой массой тела извлекать в целом плодном пузыре и освобождать от него на реанимационном столике под лучистым теплом .
— Преждевременные роды , конечно , сказываются на здоровье женщины , но не менее важными являются последствия для ребенка . Каковы они ?
— Преждевременные роды являются ведущей причиной смертности новорожденных , на долю которых приходится 27 % потерь в неонатальном периоде . 65 % недоношенных детей , родившихся в сроке беременности 22-26 недель , погибают сразу после рождения или в палате интенсивной терапии . У выживших новорожденных отмечается высокая заболеваемость . К 2-3 годам жизни у 50 % из них имеются нарушения моторных и сенсорных функций инвалидизирующего характера . Только 13 % выживших детей не имеют очевидных нарушений .
Частота перинатальных потерь и заболеваемость недоношенных находятся в обратно пропорциональной зависимости от срока беременности . Между 23-й и 27-й неделями беременности прослеживается зависимость выживаемости новорожденных в среднем на 3 % в день . Это определяется тем , что в течение нескольких дней задержки преждевременных родов можно провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода и доставить беременную в стационар соответствующего уровня .
Ольга Пелепец
14 Медицинский журнал « Дело Жизни »