АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Профилактика респираторного дистресс-синдрома( РДС) плода
Всем беременным при наличии угрожающих или начинающихся преждевременных родов в сроке беременности от 25 до 34 недель производится обязательная профилактика РДС новорожденного глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта легких плода. Сурфактант – смесь белков и липидов, синтезируемая в альвеолах легких, – покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. В Российской Федерации, в качестве препаратов, применяемых для токолиза, официально зарегистрированы два препарата: гексопреналин – β2-адреномиметик и атозибан – блокатор окситоциновых рецепторов.
По многочисленным рандомизированным исследованиям раствор сульфата магния не снижает частоту преждевременных родов и не может быть применен для лечения угрожающих преждевременных родов.
В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 572н от 01.11.2012 при преждевременных родах для токолиза может применяться препарат « Нифедипин » – блокатор кальциевых каналов.
Каждый из этих препаратов имеет собственные механизмы ослабления маточных сокращений. Существуют многочисленные исследования, которые показывают одинаковую эффективность при назначении в-миметиков, нифедипина и атозибана. Но при лечении атозибаном в 10 раз реже встречаются побочные эффекты, в том числе неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Очевидно, что тропные к мышечным клеткам сердца и сосудов нифедипин и гексопреналин не могут быть препаратами выбора у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Особую группу составляют беременные с преждевременными родами в анамнезе. По данным многоцентровых исследований, еженедельное применение 17 а-гидроксипрогестерона капроата для профилактики преждевременных родов у пациенток с преждевременными родами, в анамнезе уменьшает частоту преждевременных родов. Прогестерон – ключевой гормон для поддержания беременности, который вырабатывается во время беременности сначала желтым телом, а затем плацентой. Уменьшение действия прогестерона задействовано в регуляции созревания шейки матки и преждевременных родов.
Для коррекции короткой шейки матки( менее 25 мм) как одного из компонентов начала родовой деятельности широко используются акушерский пессарий и наложение шва на шейку матки.
При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности возникновения хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.
Показаниями к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод являются: продление беременности до 36-37 недель, масса плода 2500 г, появление скрытых( лейкоцитоз в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных( повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции, страдание плода( тахикардия или брадикардия, усиленное или пассивное шевеление плода).
— Лейсан Хасановна, расскажите, пожалуйста, о тактике ведения преждевременных родов.
— Преждевременные роды ведут выжидательно с адекватным обезболиванием, интранатальным токолизом и без защиты промежности. Оптимальный метод обезболивания – эпидуральная анальгезия, которая позволяет снизить риск возникновения аномалий сократительной активности матки и гиперактивную родовую деятельность, а также достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что в свою очередь приводит к снижению травматизма в родах.
Адекватное обезболивание и предупреждение бурной родовой деятельности – основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.
При родах обязательно должен присутствовать врач-неонатолог, чтобы оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии новорожденных. Вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения решается индивидуально. В интересах плода может быть поставлен вопрос об операции при перинатальном риске, тазовом предлежании, поперечном или косом положении плода, при наличии отягощенного акушерского анамнеза и при совокупности различных показаний.
При наличии показаний для оперативного родоразрешения федеральными рекомендациями по кесареву сечению прописывается извлекать недоношенный плод в целом плодном пузыре. Большой вклад в разработку этой операции внесла кафедра акушерства и гинекологии КГМУ № 2 под руководством профессора Фаткуллина И. Ф. Профессор Башмакова Н. В.( г. Екатеринбург) пошла еще дальше, предложив с целью обеспечения « тепловой цепочки » плод с экстремально низкой массой тела извлекать в целом плодном пузыре и освобождать от него на реанимационном столике под лучистым теплом.
— Преждевременные роды, конечно, сказываются на здоровье женщины, но не менее важными являются последствия для ребенка. Каковы они?
— Преждевременные роды являются ведущей причиной смертности новорожденных, на долю которых приходится 27 % потерь в неонатальном периоде. 65 % недоношенных детей, родившихся в сроке беременности 22-26 недель, погибают сразу после рождения или в палате интенсивной терапии. У выживших новорожденных отмечается высокая заболеваемость. К 2-3 годам жизни у 50 % из них имеются нарушения моторных и сенсорных функций инвалидизирующего характера. Только 13 % выживших детей не имеют очевидных нарушений.
Частота перинатальных потерь и заболеваемость недоношенных находятся в обратно пропорциональной зависимости от срока беременности. Между 23-й и 27-й неделями беременности прослеживается зависимость выживаемости новорожденных в среднем на 3 % в день. Это определяется тем, что в течение нескольких дней задержки преждевременных родов можно провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода и доставить беременную в стационар соответствующего уровня.
Ольга Пелепец
14 Медицинский журнал « Дело Жизни »