АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Дополнительно определяют 17-ОП ( для исключения неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников ), пролактин ( для исключения гиперпролактинемии , микро- и макроаденомы гипофиза ), ДГЭАС ( опухоль надпочечников ).
У больных с СПКЯ имеются известные отклонения нарушения секреции гонадотропинов . Следует отметить , что однократное определение уровня гонадотропных гормонов обладает крайне низкой диагностической ценностью , так как секреция этих гормонов происходит в импульсном режиме . Соотношение ЛГ / ФСГ , используемое с 1970-х годов для диагностики СПКЯ , в настоящее время рассматривается как относительно малоинформативный показатель . Также можно определять уровень антимюллерова гормона ( АМГ ), который , как правило , повышен у больных с поликистозными яичниками в связи с большим количеством антральных фолликулов ( правда , сегодня это исследование проводится в большинстве случаев в научных целях ).
Учитывая современные данные о патогенезе СПКЯ , обязательно следует оценивать лабораторные признаки инсулинорезистентности . Для определения инсулинорезистентности проводят исследование уровня инсулина натощак , глюкозо-толерантного теста , рассчитывают индекс НОМА . Так как инсулинорезистентность является одним из признаков метаболического синдрома , то необходима комплексная оценка всех параметров метаболических нарушений .
Оценить овуляторную функцию у женщин с СПКЯ рекомендовано всем больным , планирующим беременность в ближайшее время . Эндокринологическое общество рекомендует проводить скрининг овуляторного статуса путем оценки менструальной функции и определения прогестерона в середине лютеиновой фазы . Определение прогестерона на 20 – 24-й день менструального цикла проводится для оценки овуляторной функции при диагностике и подтверждении диагноза СПКЯ , а также у женщин с регулярным менструальным циклом и признаками ПКЯ по данным УЗИ . Его уровень ниже 3-4 нг / мл является показателем отсутствия овуляции .
В последнее время весьма интересной представляется информация об участии в патогенезе СПКЯ витамина D . Научные исследования показывают , что витамин D является не столько витамином , сколько гормоном со стероидной структурой . Он участвует в патогенезе метаболического синдрома , который часто развивается у больных с СПКЯ , улучшает чувствительность к инсулину , приводит к уменьшению абдоминального ожирения . Многие современные ученые предполагают особое место дефицита витамина D в формировании СПКЯ у женщин .
Если говорить об ультразвуковой диагностике СПКЯ , то УЗ-критерии диагностики поликистозной морфологии яичников , предложенные в Роттердаме в 2003 году , таковы : наличие 12 и более фолликулов 2-10 мм в диаметре ; объем яичников более 10 см 3 ( формула расчета : 0,5 х длина х ширина х толщина ). Для постановки диагноза достаточно присутствия изменений хотя бы в одном яичнике . Эти критерии неприменимы для женщин , использующих комбинированные оральные контрацептивы , при наличии доминантного фолликула или желтого тела . Во всех подобных случаях необходимо повторять исследование в следующем цикле . В 2013 году Международное общество по гиперандрогении и СПКЯ предложило новые критерии : наличие 25 и более фолликулов 2-10 мм ; объем яичников более 10 см 3 . Следует отметить , что эти критерии могут использоваться только при наличии высокочастотного датчика > 8МГц .
— Какие методы терапии синдрома приняты на сегодняшний день ?
— Цели терапии СПКЯ – это восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности ; устранение проявлений андрогензависимой дермапатии ; нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений ; предупреждение поздних осложнений СПКЯ .
С целью восстановления фертильности и овуляторного менструального цикла проводится индукция овуляции . Для этого применяют различные группы препаратов : антиэстрогены и ингибиторы ароматазы ( кломифенцитрат , тамоксифен , летрозол ); гонадотропины ( человеческий , менопаузальный , рекомбинантный , мочевой ); аналоги ГнРГ ( агонисты и антагонисты ); сенситайзеры к инсулину ( метформин , розиглитазон , пиоглитазон ); препараты других групп ( КОК , дексаметазон ). Применяется и хирургическое лечение , которое включает в себя LPS-биопсию , диатермокаутеризацию , демедулляцию . Нужно понимать , что использование любой из вышеперечисленных комбинаций не дает гарантии наступления беременности и восстановления менструального цикла .
Целью лечения проявлений гиперандрогении является стойкое снижение активных андрогенов в крови и предупреждение их воздействия на периферические органы и ткани . Для лечения андрогензависимой дермапатии и гирсутизма применяют : пероральные комбинированные оральные контрацептивы ( этинилэстрадиол с ципротероном ацетатом , дроспириноном , норгестиматом , ХМА ); антиандрогены ( ципротерона ацетат , спиронолактон , флутамид , финастерид ); агонисты ГнРГ ; кетоконазол ; топические препараты , замедляющие рост волос ( эфлорнитина гидрохлорид ); сенситайзеры к инсулину ( метформин ).
Для нормализации массы тела и снижения проявлений метаболического синдрома рекомендуется снижение калорийности питания ( 1000-1500 ккал ) и увеличение физической активности . А также инсулиносенситайзеры ( метформин , пиоглитазон ) в соответствующих дозировках с учетом степени выраженности инсулинорезистентности – от 500 до 2500 мг метформина ежедневно . При необходимости применяют гиполипидемические средства ( статины ), антигипертензивную терапию .
В целом стоит отметить , что синдром поликистозных яичников является своеобразным « черным ящиком », который найден и открыт уже достаточно давно , но до сих пор информация , хранящаяся в нем , до конца не расшифрована . Диагностика и лечение больных СПКЯ требуют комплексного и индивидуального подхода к каждой пациентке и лежат в сфере деятельности нескольких специалистов .
Елена Рычкова
№ 4 ( 73 ) 2022 19