Медицинский журнал "Дело жизни" дж_1(76)2023 | Page 18

ОБЩАЯ ПЕДИАТРИЯ
лируют с ранней и поздней фазой аллергического ответа 1-го типа .
Имеются общие медиаторы развития аллергического воспаления при аллергическом рините и бронхиальной астме ( гистамин , цитокины , лейкотриены ), среди которых важная роль принадлежит цистеинил-лейкотриенам ( LTD4 , LTС4 , LTE4 ). Доказано , что ответ на назальную провокацию при использовании LTD4 в 5000 раз сильнее по сравнению с гистамином . Цистеинил-лейкотриены при АР вызывают длительную назальную обструкцию , а при БА – развитие бронхиальной обструкции , гиперреактивность и образование воспалительного экссудата . Все это подтверждает взаимное влияние и взаимную обусловленность аллергической патологии верхних и нижних дыхательных путей .
— Что характеризует совместные клинические проявления этих патологий ?
— АР приводит к утяжелению течения бронхиальной астмы : он в два раза увеличивает частоту обращений за неотложной помощью у пациентов с бронхиальной астмой , что увеличивает частоту назначений неотложной терапии ( бета-2-агонистов короткого действия ).
У больных с АР следует исключить астму на основании данных анамнеза , объективного обследования и исследования функции внешнего дыхания ( ФВД ) с проведением ингаляционной фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия . У пациентов с БА необходимо исключить наличие АР на основании анамнеза , клинических проявлений заболевания ( заложенность носа , водянистые выделения из носа , чихание , нередко приступообразное , зуд в носу ) и лабораторно-инструментальных методов исследования ( риноцитограмма и др .).
Неадекватный контроль ринита у пациентов с астмой приводит к повышению риска ее обострений и плохому уровню контроля симптомов заболевания . Поэтому необходима ранняя диагностика АР и своевременное лечение данной патологии , что является важным моментом в профилактике и контроле симптомов бронхиальной астмы .
— Какие принципы и направления комплексной терапии сочетанных форм АР и БА актуальны и применяются сегодня ?
— При наличии их сочетания для достижения оптимальной эффективности необходима комбинированная терапия обоих заболеваний в соответствии с тяжестью каждого из них . При данных аллергических заболеваниях дыхательных путей имеются единые подходы к терапии , которые включают в себя : элиминацию аллергена , фармакотерапию , аллергенспецифическую иммунотерапию ( АСИТ ) и обучение пациента в аллергошколе .
Фармакотерапия как АР , так и БА характеризуется ступенчатым подходом к выбору лечения . При данных заболеваниях имеются общие группы эффективных фармакотерапевтических средств , купирующих аллергическое воспаление : топические глюкокортикостероиды ( ГКС ) и антилейкотриеновые препараты ( АЛП ).
Ступенчатая контролирующая терапия пациентов с бронхиальной астмой , согласно Руководству по лечению БА ( GINA ), включает в себя пять ступеней . На первой ступени базисная терапия не проводится . На второй ступени назначаются низкие дозы ингаляционных ГКС ( ИГКС ) или АЛП до полного контроля симптомов заболевания . На третьей – комбинированная терапия : низкие дозы ИГКС и β2-агонисты длительного действия или средние / высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС и АЛП . На четвертой ступени – комбинированная терапия : средние / высокие дозы ИГКС и β2-агонисты длительного действия . При недостаточном контроле симптомов заболевания добавляются АЛТ или теофиллины замедленного действия . На пятой ступени – минимально возможная доза перорального ГКС и решается вопрос о назначении моноклональных антител к IgE .
Ступенчатая терапия пациентов с аллергическим ринитом , согласно научно-практической программе ( РАДАР , 2015 ), включает в себя три ступени . На первой назначаются антигистаминные препараты второго поколения , системные или топические . На второй ступени рекомендуются интраназальные ГКС , а на третьей – комбинированная терапия : антигистаминные препараты в сочетании с интраназальными ГКС и АЛП .
Важное место в лечении аллергического ринита и бронхиальной астмы занимают АЛП . Они либо блокируют , либо ингибируют синтез цистеиниловых лейкотриенов , которые играют важную роль в патогенезе аллергических заболеваний дыхательных путей . Цистеиниловые лейкотриены обладают противовоспалительным эффектом , следствием которого является бронхоспазм , а также усиление секреции слизи , увеличение сосудистой проницаемости и миграции эозинофилов к дыхательным путям . При этом терапия ГКС не оказывает влияния на высвобождение и синтез лейкотриенов .
Отмечается многонаправленность противовоспалительного эффекта антагонистов рецепторов лейкотриенов : уменьшение привлечения эозинофилов в дыхательные пути , снижение проницаемости сосудов , уменьшение секреции слизи и выраженности бронхоспазма и назальной обструкции , а также гипертрофии и ремоделирования гладкой мускулатуры бронхов . Все это приводит к снижению выраженности обструкции верхних и нижних дыхательных путей , уменьшению объема воспалительного экссудата и снижению назальной и бронхиальной гиперреактивности . Среди АЛП высокоэффективным средством является монтелукаст .
Действенным методом лечения АР и БА являются топические ГКС . Терапия сочетания АР и БА интраназальными и ингаляционными ГКС улучшает течение астмы у детей , приводит к уменьшению числа обращений за неотложной помощью и госпитализацией в стационар . Отмечено снижение числа эозинофилов в мокроте пациентов при комбинированном лечении ГКС по сравнению с терапией только ингаляционными ГКС . Лечение аллергического ринита интраназальными ГКС уменьшало прирост ОФВ1 на сальбутамол у больных с сочетанием АР и БА . Безусловно , терапия только интраназальными стероидами при сочетании заболеваний не оказывает должного влияния на течение бронхиальной астмы .
Таким образом , наличие АР имеет большое влияние на достижение контроля при БА , а у пациентов , которые получают адекватное лечение аллергического ринита , астма контролируется так же , как у пациентов без него . Добавление АЛП ( монтелукаста ) к текущей терапии у пациентов с сочетанием БА и АР приводит к стабилизации атопического синдрома вследствие универсального влияния на аллергическое воспаление .
Елена Рычкова
18 Медицинский журнал « Дело Жизни »