НЕОНАТОЛОГИЯ плотных отложений , образующихся в результате воспалительного выпота .
В группу риска по развитию мекониевого перитонита входят старородящие женщины ( после 35 лет ), поскольку к данному возрасту повышается предрасположенность к внутриутробным инфекциям , ухудшается кровоснабжение организма в целом , что оказывает негативное влияние и на плацентарное кровоснабжение . Также аномалии развития внутренних органов , в данном случае – кишечника , в ряде случаев ассоциированы с генетическими поломками у плода . Так , существуют данные о том , что примерно у 30-40 % новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки присутствует синдром Дауна .
— Разработан ли сегодня алгоритм наблюдения и ведения беременных женщин с подозрением на мекониевый перитонит у плода ?
— Если в процессе мониторинга у беременной заподозрены симптомы мекониевого перитонита у плода , ее ставят на диспансерный учет . Родоразрешение в данном случае проводится естественным путем . Конечно , женщине своевременно разъясняют ситуацию , предупреждают о наличии у ребенка патологии и вероятности ее осложнений после его рождения . Врач информирует пациентку о возможности прерывания беременности по ее желанию – медицинских показаний к этому в данной ситуации нет , поскольку мекониевый перитонит относится к корригируемым порокам с благоприятным прогнозом жизни и развития ребенка в будущем .
В моей практике случаев , когда пациентка делала выбор в пользу прерывания беременности , практически не было – в основном женщины идут на роды . Сразу после рождения ребенка срочно переводят в хирургию новорожденных ДРКБ , где ему проводится дополнительное постнатальное дообследование с целью верификации предполагаемого диагноза .
— Что включает в себя постнатальное дообследование ?
— Первое – это клинический осмотр ребенка , при котором выявляются вздутие живота , задержка отхождения мекония ( это должно произойти к концу первых суток жизни ), срыгивание и рвота при попытке кормления , иногда отечность , пастозность . Далее проводится постнатальный УЗИ-контроль , при мекониевом перитоните верифицирующий раздутые петли кишечника и жидкость в брюшной полости .
Пациенту проводится лапароцентез – прокол передней брюшной стенки с целью выявления повреждения внутренних органов , получения образца выпота из брюшной полости : при мекониевом перитоните выделяется мутная воспалительная жидкость . Ее осматривают визуально , исследуют в лаборатории .
Дополнительно можно провести также ирригографию – рентгеноконтрастное исследование толстой кишки . Как правило , если толстая кишка не работала , она отображается на рентгеновском снимке в виде суженной тонкой трубки . Это является косвенным признаком интересующей нас патологии . В дальнейшем на операции уточняется форма мекониевого перитонита . Отчасти мы можем судить об этом еще на этапе обследования . Так , обнаружение на снимках кальцинатов дает нам основание подозревать локальную , или фиброадгезивную форму .
— Каковы действия хирургов после того , как установлен клинический диагноз ?
— При фиброадгезивной форме – наличии кальцинатов при отсутствии явных признаков кишечной непроходимости – рекомендовано консервативное противовоспалительное , противоспаечное лечение . Необходимо отметить , что данная форма перитонита в ряде случаев заканчивается саморазрешением заболевания , что является наиболее благоприятным вариантом его развития .
При кистозной и распространенной ( генерализованной ) формах мекониевого перитонита при наличии характерной клинической картины показано оперативное лечение . Хирурги проводят ревизию брюшной полости , находят первопричину патологического нарушения – спаечный процесс , открытые перфоративные отверстия , ложные кисты , сформированные в результате воспалительного процесса , иногда стенозированные петли кишок , в острых случаях участки некротизированной кишки . Тогда хирурги убирают нежизнеспособные петли кишок , разъединяют спаечный процесс и проводят санацию .
В условиях острого воспалительного процесса операция заканчивается не наложением анастомоза ( воспаление дает большой риск последующей его несостоятельности ), а формированием двойной кишечной стомы . После этого ребенку проводится антибактериальная противовоспалительная терапия и , как только его состояние стабилизируется , начинается введение в кишечник питательных смесей с одновременным энтеральным питанием .
Спустя 2-4 недели , после нормализации состояния ребенка и результатов анализов , при наличии восстановленной кишечной перистальтики пациент берется на повторную радикальную операцию , в ходе которой производится анастомоз и восстанавливается проходимость кишечника на всем его протяжении .
После радикальной операции дробно , по нарастающей , начинают кормление ребенка парентерально , и в случае нормальной усваиваемости пищи , физиологичного процесса пищеварения можно сделать вывод об успешности оперативного лечения мекониевого перитонита и выписать пациента домой с рекомендацией его динамического наблюдения у хирурга .
— Существует ли риск развития осложнений мекониевого перитонита ?
— В отдельных случаях , особенно при генерализованном перитоните , несмотря на правильно проведенное оперативное лечение и восстановленную проходимость кишечника , у пациента , уже выписанного домой , развивается спаечный процесс , создающий перегиб , загиб кишки . Это проявляется срыгиванием , рвотой после кормления и вздутием живота .
В таком случае пациент поступает к нам повторно , ему проводится пассаж контрастного вещества по кишечнику с целью обнаружения локализации патологического процесса . Если проблема не разрешается консервативно ( клизмирование , медикаментозное лечение ), проводится операция по иссечению спаек , вызывающих непроходимость кишечника . В последнее время подобные операции все чаще проводятся лапароскопическим способом .
Данный алгоритм действий , разрабатываемый в отделении хирургии новорожденных ДРКБ с 2003 года , позволил достичь хороших результатов в лечении мекониевого перитонита и снизить летальность пациентов с данной патологией почти вдвое – с 15 до менее чем 8 % в настоящее время .
Елена Рычкова
№ 1 ( 76 ) 2023 5