Инфектология
― Каковы современные подходы к лечению
ИМВП у детей?
― Лечение ИМВП проводится с целью устранения
симптомов заболевания и эрадикации возбудителя
при остром эпизоде; профилактики склеротических
изменений в почках и рецидивов ИМВП, а также кор-
рекции сопутствующих урологических нарушений.
При тяжелых ИМВП требуется проведение адекват-
ной инфузионной и антимикробной терапии, предпо-
чтительно цефалоспоринами III поколения. В случае
обнаружения при микроскопии окрашенного по Гра-
му мазка грамположительных микроорганизмов сле-
дует применять амоксициллин+клавулановую кисло-
ту. Стартовая антимикробная терапия должна быть
эмпирической, однако по возможности она должна
корректироваться после получения результатов куль-
турального исследования.
У пациентов с аллергией на цефалоспорины мож-
но применять азтреонам или гентамицин. При необ-
ходимости введения аминогликозидов требуется
контролировать их уровень в сыворотке крови с це-
лью коррекции дозы. Следует избегать применения
хлорамфеникола, сульфаниламидов, тетрацикли-
нов, рифампицина, амфотерицина В и хинолонов.
Фторхинолоны могут оказывать хондротоксический
эффект. В первые 24-36 часов следует проводить
парентеральную терапию. После того как у ребен-
ка нормализуется температура тела и он сможет
самостоятельно пить, его следует перевести на
пероральный прием препаратов для завершения
10–14-дневного курса лечения, которое можно про-
должать амбулаторно.
Предпочтительными пероральными препаратами на
2-м этапе являются: фуразидин, пероральные цефа-
лоспорины или амоксициллин/клавуланат.
У детей в возрасте до трех лет, которым трудно при-
нимать лекарства перорально, целесообразным счи-
тается продолжение парентеральной терапии в те-
чение 7-10 дней, что дает такие же результаты, что
и пероральная терапия.
При наличии выраженных нарушений со стороны
МВП (например, ПМР, обструкция) следует решить
вопрос о проведении соответствующего урологиче-
ского вмешательства. При выявлении склеротиче-
ских изменений в почках требуется тщательное на-
блюдение пациента педиатром для своевременного
обнаружения таких последствий, как артериальная
гипертензия, нарушение функции почек и рецидиви-
рующие ИМВП.
Как препараты резерва, а также для комбинирован-
ной терапии при уросепсисе могут быть использова-
ны аминогликозиды (амикацин, тобрамицин, гента-
мицин), карбапенемы. Эффективность лечения оце-
нивают через 24-48 часов по клиническим признакам
и результатам исследования мочи. При неэффектив-
ности лечения следует заподозрить анатомические
дефекты или абсцесс почки.
Нетяжелые ИМВП у детей считаются инфекциями
невысокого риска. В этих случаях рекомендуется
эмпирическая пероральная терапия фуразидином,
пероральными цефалоспоринами или амоксицилли-
ном/клавуланатом, в зависимости от локальных дан-
ных по резистентности. Длительность пероральной
терапии неосложненных ИМВП должна составлять
7-10 дней. При недостаточной эффективности лече-
ния или развитии осложнений показана госпитализа-
ция ребенка для проведения парентеральной тера-
пии.
Показания к госпитализации в специализирован-
ный стационар с ИМВП: возраст до двух лет; наличие
симптомов интоксикации; отсутствие возможности
осуществить оральную регидратацию при наличии
признаков обезвоживания; бактериемия и сепсис;
рецидивирующее течение ИМВП для исключения ее
вторичного характера и подбора адекватного проти-
ворецидивного лечения. Длительность пребывания
в стационаре составляет 10-14 дней. При отсутствии
данных показаний медицинская помощь детям с ИМВП
может осуществляться в условиях амбулаторного зве-
на или специализированного дневного стационара.
― Какие профилактические мероприятия спо-
собны предотвратить повторное развитие ИМВП?
― Профилактика инфекции заключается в регу-
лярном опорожнении мочевого пузыря и кишечника,
достаточном потреблении жидкости и гигиене наруж-
ных половых органов.
Показаниями к проведению профилактического ле-
чения являются: наличие пузырно-мочеточникового
рефлюкса, рецидивы ИМВП, а также тяжелые анома-
лии развития МВП до хирургической коррекции.
Длительность профилактики избирается индиви-
дуально, обычно не менее трех или шести месяцев.
Рекомендуется проводить профилактику низкими до-
зами антибактериальных препаратов. Регулярный
прием антибиотиков в низкой дозе также может при-
меняться после острого эпизода ИМВП до завершения
диагностического обследования.
Наиболее эффективными препаратами для профи-
лактики являются: фуразидин (1 мг/кг однократно на
ночь), пероральные цефалоспорины, амоксициллин/
клавуланат (10 мг/кг однократно на ночь).
При повторении более двух эпизодов ИМВП у дево-
чек и более одного у мальчиков рекомендуется про-
ведение обследования для исключения ПМР.
В первые три месяца наблюдения при остром пи-
елонефрите и после обострения хронического пи-
елонефрита общий анализ мочи проводится 1 раз
в 10 дней, в течение 1-3 лет – ежемесячно, далее –
1 раз в 3 месяца.
Посев мочи проводится при появлении лейкоци-
турии более 10 в п/зр и/или при немотивированных
подъемах температуры без катаральных явлений.
Пробу по Зимницкому и определение уровня креати-
нина крови проводят 1 раз в год. Ультразвуковое ис-
следование почек и мочевого пузыря – 1 раз в год.
Повторное инструментальное обследование (цисто-
графия, радиоизотопная нефросцинтиграфия) прово-
дят 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите
с частыми обострениями и установленным ПМР.
Вакцинация – в рамках Национального календаря
прививок в период ремиссии ИМВП.
― Каков прогноз при лечении ИМВП?
― Подавляющее большинство случаев острой ин-
фекции мочевых путей заканчивается выздоровлени-
ем. Артериальная гипертензия развивается у 10% де-
тей с рефлюкс-нефропатией. Очаговое сморщивание
почек обнаруживается у 10-20% пациентов, перенес-
ших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфек-
ции и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее
двух лет) рубцовые изменения в почке через пять лет
обнаруживаются в 13% случаев, у более старших де-
тей – в 24% случаев. Таким образом, более активная
диагностика и лечение в раннем возрасте снижают
риск прогрессирования до стадии хронической по-
чечной недостаточности.
Эмма Ситдикова
№12 (44) 2018
27