Колопроктология лебался от 26 до 84 лет . Средний возраст больных составил 62 года . Практически половина пациентов ( 49 %) была представлена лицами пожилого возраста . Консервативно пролечены 86 % больных , оперированы – 14 %, что коррелирует с российским и мировым опытом . В ходе нашего разговора , я думаю , мне неоднократно придется возвращаться к анализу этого опыта .
— Каковы клинические проявления дивертикулярной болезни ?
— Основными жалобами при первичном поступлении пациентов в нашу клинику были : схваткообразные боли различной интенсивности преимущественно в левом боковом отделе живота ( 85,2 %); неустойчивый стул с превалированием запоров или с чередованием запоров и диареи ( 48,4 %); субфебрильная и фебрильная лихорадка ( 30,5 %); кишечное кровотечение ( 12,6 %); выделение кишечного содержимого из наружных и внутренних ( свищей мочеполовых путей ) кишечных свищей ( 6,3 %).
— В чем состоят основные подходы к диагностике патологии ?
— В своей работе мы придерживаемся диагностического алгоритма , отвечающего современным требованиям к диагностике осложненной дивертикулярной болезни и отраженного в Российских клинических рекомендациях . Он призван решать три основные задачи :
1 . Верификация дивертикула ободочной кишки как источника осложнений . С этой целью проводят колоноскопию . Визуализация выделения гноя или крови из устья дивертикула , сгустка крови , фиксированного к его устью , позволяет верифицировать диагноз , а также уточнить посредством биопсии причину сужения кишки в диагностически трудных ситуациях .
2 . Определение клинического варианта воспалительного осложнения . Для этого применяются ультразвуковое исследование и компьютерная томография с внутривенным контрастированием , что позволяет визуализировать дивертикул с утолщенной стенкой , острый или хронический паракишечный инфильтрат , параколярный , тазовый или отдаленный абсцесс , а также свищи ободочной кишки .
3 . Оценка протяженности поражения кишки дивертикулами . Самым информативным методом , применяемым с этой целью , остается ирригоскопия с двойным контрастированием . У пациентов , перенесших операцию типа Гартмана по поводу дивертикулярной болезни , также проводили ирригоскопию через колостому , а при длинной культе и проктографию для уточнения количества и локализации резидуальных дивертикулов , удаление которых целесообразно в ходе реконструктивно-восстановительного вмешательства .
Дифференциальную диагностику при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни чаще всего проводим с опухолью толстой кишки и болезнью Крона . Определяющим методом диагностики при этом рассматриваем колоноскопию с биопсией .
— Обозначьте , пожалуйста , показания к хирургическому лечению пациентов с дивертикулярной болезнью .
— Показаниями к экстренному или срочному оперативному лечению патологии являются перфорация дивертикула с генерализацией перитонита , параколярные инфильтраты с абсцедированием , которые невозможно дренировать чрескожным доступом , рецидивирующие кровотечения , непроходимость кишечника .
Показания к отсроченным и плановым операциям – ухудшение состояния на фоне проведения комплексной консервативной терапии , кишечно-пузырные , кишечно-вагинальные и наружные кишечные свищи , а также частые рецидивы болезни . Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни устанавливаем индивидуально , на основании выраженности перенесенных воспалительных осложнений , оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания .
— Какие рекомендации при лечении пациента с дивертикулярной болезнью вы могли бы дать врачам-хирургам ?
— Целесообразно акцентировать внимание хирургов на нескольких аспектах .
При неотложных операциях , проводимых в связи с перфорацией дивертикула и развитием перитонита , на первый план выходит удаление сегмента кишки с разрушенным дивертикулом и создание условий для разрешения абдоминального сепсиса .
При этом лучше ограничиться первичной резекцией пораженного участка кишки с наложением колостомы ( операция типа Гартмана ), санацией и дренированием брюшной полости . Расширять объем резекции во избежание распространения гнойно-воспалительного процесса в забрюшинное пространство нельзя !
При плановых вмешательствах объем резекции кишки зависит от необходимости удаления наибольшей концентрации дивертикулов в ее стенке , единичные же дивертикулы в проксимальных отделах кишки не надо рассматривать в качестве повода к расширению этого объема . Во всех наблюдениях до ушивания лапаротомной раны необходимо осмотреть резецированный препарат кишки на предмет обнаружения опухоли , чтобы завершить операцию с соблюдением онкологических принципов в случае ее обнаружения .
Наконец , реконструктивные операции при дивертикулярной болезни ободочной кишки целесообразно выполнять в отделениях колопроктологии .
— Какие инновационные методы лечения заболевания внедрены на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ ?
— Используемой нами диагностический и лечебный алгоритм при дивертикулярной болезни полностью соответствует так называемым протоколам лечения или клиническим рекомендациям , основанным на доказательной медицине и призванным улучшить качество медицинской помощи за счет внедрения в клиническую практику отвечающих современным требованиям методов диагностики и лечения .
Таким образом , клинические рекомендации позволяют унифицировать подходы к лечению пациентов в различных стационарах страны , повысив их до уровня современных стандартов в медицине . В своей работе мы используем самое современное диагностическое оборудование ( КТ , эндоскопия , УЗИ ), а хирургические вмешательства выполняем с помощью современного электрохирургического , ультразвукового оборудования и сшивающей аппаратуры , проводим малоинвазивные вмешательства под ультразвуковой навигацией .
Лилия Рустамова
№ 7 ( 39 ) 2018 23