Детская кардиология
актуально
натрийуретический пептид, тропонин), уровень кото-
рых в сыворотке крови при миокардите повышается.
Однако возможность проведения этих исследований
имеется далеко не в каждом кардиологическом от-
делении и даже стационаре. В Казани эти биохими-
ческие исследования проводятся в ДРКБ и некоторых
коммерческих клиниках.
— Диагностику затрудняет и то, что клиниче-
ская картина миокардита крайне разнообразна
и неспецифична, так?
— К сожалению, это действительно так, и поэтому
миокардит можно принять за какое-либо другое за-
болевание. К кардиологу дети с такой проблемой по-
падают, к сожалению, далеко не в первую очередь,
а лишь после наблюдения и лечения у педиатра,
инфекциониста, пульмонолога. В нашей практике
встречались случаи, когда такие пациенты лечились,
к примеру, от пневмонии, которой, впрочем, не было
на рентгеновском снимке (зато было заметно увели-
чение сердца), и к нам они попадали почти в крити-
ческом состоянии.
Также мы сталкивались с таким случаем, когда на-
рушение кровообращения стадии IIB, при которой
отмечается снижение диуреза, врачи рассматривали
как урологическую хирургическую патологию в виде
фимоза, вследствие чего ребенок не может мочиться.
Естественно, вмешательство хирурга для устранения
фимоза не принесло ожидаемых результатов. Диурез
после операции не восстановился, а между тем у ре-
бенка полным ходом развивался миокардит.
В остром периоде болезнь протекает как банальная
инфекция – с повышением температуры, одышкой,
снижением диуреза, слабостью, снижением аппе-
тита. Но постепенно у ребенка нарастают признаки
сердечной недостаточности: периоральный цианоз,
цианоз кончиков пальцев, тахикардия, одышка.
К тому же, если говорить о хроническом миокарди-
те, то его признаки долго могут быть сглажены в силу
того, что детский организм обладает очень больши-
ми компенсаторными возможностями, и родители не
сразу замечают, что у ребенка возникает одышка и
наблюдается снижение толерантности к физической
нагрузке.
Таким образом, заболевание может долгое время
себя не проявлять, до тех пор пока у него не воз-
никнет какая-то вирусная инфекция, которая спро-
воцирует развитие осложнений, либо иное патологи-
ческое состояние, приводящее к резкому ухудшению
течения заболевания. И тогда у него «вдруг» выяв-
ляется хронический миокардит (или, к примеру, кар-
диомиопатия). Хотя на самом деле эти заболевания
развиваются очень исподволь, постепенно.
Особо хочется отметить такую форму заболевания,
как очаговая кардиомиопатия. Нередко педиатры
сталкиваются с тем, что у ребенка, всегда отлича-
ющегося хорошим самочувствием, внезапно появля-
ются нарушения сердечного ритма на ЭКГ. На сегод-
няшний день считается, что перенесенные вирусные
инфекции могут привести к развитию очагового ми-
окардита, который мы можем выявить в виде таких
проблем на ЭКГ.
Чаще всего хронический миокардит возникает
вследствие хронизации острого процесса, прежде
всего это касается очагового миокардита. Бывают
случаи, когда острый миокардит переходит в хрони-
ческий даже на фоне терапии данного заболевания,
если, к примеру, лечение оказалось неэффективным.
— А что включает в себя терапия при миокар-
дитах?
— Основные принципы ведения пациентов детского
возраста, страдающих этим заболеванием, отражены
в клинических рекомендациях «Миокардит у детей»
(2016 год), утвержденных Союзом педиатров России.
Так, при остром миокардите назначается антибак-
териальная терапия, и желательно, чтобы она была
этиотропной, по выявленному возбудителю. Старто-
вая терапия подразумевает антибиотики пеницилли-
нового ряда, нередко назначается сразу несколько
видов антибиотиков. Если клиническая картина бо-
лезни включала в себя проявления вирусной инфек-
ции, наравне с антибиотиками идет противовирусная
терапия.
Что касается гормональной терапии, то вопрос этот
в настоящее время очень сложный: в мире до сих
пор нет единого мнения о целесообразности при-
менения кортикостероидов при миокардите. Приме-
нение гормональной терапии рекомендовано только
при тяжелом течении болезни с прогрессирующей
сердечной недостаточностью, при инфекционно-ток-
сическом шоке, падении АД, в ряде случаев при тя-
желом поражении проводящей системы, без наличия
персистентного вируса, при высоких титрах антител
к структурам миокарда коротким курсом.
Миокардит – это сложная патология, и даже про-
веденное лечение не гарантирует отсутствия ослож-
нений. Иногда развивается хроническая сердечная
недостаточность, выраженная дилатация миокарда,
которая заканчивается для ребенка вынужденной
трансплантацией сердца. Если появляются наруше-
ния ритма, назначается ресинхронизирующая тера-
пия. Таких пациентов мы направляем в федеральные
центры, где в случае жизнеугрожающих состояний
им проводятся операции по имплантации электрокар-
диостимуляторов. Если возникает дилатация сердца
или выраженная гипертрофия сердца, необходимо
максимально помочь этим пациентам, доведя их до
подросткового возраста (15-16 лет), когда им можно
будет провести трансплантацию сердца.
— Какие направления в изучении миокарди-
тов можно выделить на сегодняшний день?
— Как ни парадоксально, на первом плане до
сих пор находится диагностика этого заболевания.
В ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава Рос-
сии проводили очень интересное исследование –
всем пациентам с миокардитом выполнялась биопсия
сердца. И даже по ее результатам не удалось достичь
100%-ной диагностики: при полной клинике миокар-
дита патология не подтверждалась данными биопсии.
Возможно, это связано с тем, что поражение мио-
карда является очаговым, и вероятность попадания
именно в зону локализации воспалительного процес-
са не абсолютная. Хотя этот метод и считается золо-
тым стандартом диагностики при миокардите. Таким
образом, универсальных ранних маркеров данной
патологии не существует, и эта проблема пока еще
требует своего решения.
Елена Рычкова
№2 (46) 2019
19