КАРДИОЛОГИЯ
ет развитию острого синдрома такоцубо, который в таких случаях становится осложнением основного заболевания или его лечения. В подобных случаях следует устанавливать диагноз вторичного синдрома такоцубо. Лечение таких больных должно включать не только вмешательства, обусловленные синдромом и вызванными им осложнениями заболевания сердца, но и лечение заболеваний, которые стали провоцирующим фактором развития болезни.
Развитием синдрома могут осложняться различные острые терапевтические и хирургические заболевания, включая плановые операции, не связанные с вмешательством на сердце. Особое значение имеют ятрогенные причины развития синдрома такоцубо при применении катехоламинов( например, при выполнении нагрузочной пробы с добутамином и оценкой ее результатов с помощью эхокардиографии( ЭхоКГ).
В большинстве случаев синдром развивался после эмоционального стресса или, в иных случаях, после предшествующего физического стресса( астматического статуса или внезапного заболевания). Примерно у одной трети пациентов стрессовый фактор отсутствует.
Оказалось не вполне справедливым и первоначальное предположение о том, что такая форма синдрома такоцубо наблюдается исключительно у женщин пожилого возраста. Заболевание обычно встречается среди женщин после менопаузы, но около 10 % пациентов – мужчины. Кроме того, описаны случаи заболевания у лиц моложе 50 лет и даже у детей.
— Какие клинические признаки присущи данной патологии?
— Типичные симптомы синдрома такоцубо – это боль за грудиной и затрудненное дыхание. Загрудинные боли при этом синдроме более длительные, чем при инфаркте миокарда. Боль за грудиной встречается в 70-90 % случаев. Менее частыми симптомами являются одышка( в 20 % случаев). У пациентов с синдромом такоцубо возможно внезапное развитие острой сердечной недостаточности, тяжелых желудочковых аритмий, вплоть до разрыва стенки желудочка. Также отмечаются неспецифические симптомы, такие как синкопе, слабость, кашель.
Больные могут описывать свои ощущения, как волну давления, распространяющуюся от грудной клетки к шее и голове, что соответствует острому повышению концентрации катехоламинов в крови и уровня артериального давления. Такие клинические проявления часто сопровождаются потливостью и повышенной тревожностью.
— Расскажите о принципах диагностики синдрома такоцубо.
— Диагностика в большинстве случаев основывается на клинической картине, ЭКГ, данных ЭхоКГ и результатах коронарной кардиографии. Концентрация кардиоспецифичного тропонина в крови, измеренная с помощью стандартных реактивов( не высокочувствительных), оказывается повышена более чем у 90 % больных с синдромом такоцубо. Однако уровни тропонина или МВ-креатинкиназы в крови непропорционально невысоки относительно нарушения локальной сократимости и выраженности дисфункции сердца. Кроме того, синдром характеризуется достоверно более высоким увеличением мозгового натрийуретического пептида. Концентрация катехоламинов в крови( адреналина, норадреналина и дофамина), нейропептида-Y и серотонина при данной патологии обычно повышена.
— Каковы основные принципы лечения синдрома и его прогнозы?
— Одним из главных принципов при лечении заболевания с высокой частотой восстановления функции становится основной этический принцип медицины: primum non nocere( в первую очередь « Не навреди »). При синдроме такоцубо необходима неотложная госпитализация больного в отделение интенсивной кардиологии. В современной литературе нет четких стандартов для лечения этого синдрома. Рандомизированные исследования влияния различных лекарственных средств при синдроме отсутствуют.
Терапия в большинстве случаев поддерживающая. У пациентов с артериальной гипотензией используется поддержка инотропными препаратами или внутриаортальная контрпульсация. У пациентов с гипотонией и умеренной / тяжелой обструкцией выходного тракта левого желудочка сердца нельзя использовать инотропные средства, так как они могут ухудшить обструкцию. При умеренной и тяжелой обструкции уместно применение β-адреноблокаторов, несмотря на гипотонию. Данные препараты в этом случае могут улучшить гемодинамику, уменьшая степень обструкции. В ситуации отсутствия значимого застоя легких нужно попробовать корригировать гипотонию путем инфузии кристаллоидных растворов. Независимо от наличия градиента в выходном тракте левого желудочка, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии уместно приступить к интрааортной контрпульсации.
Использование β-адреноблокаторов у пациентов с синдромом такоцубо ниже, чем при ишемической болезни сердца, чаще применяются бета-2-агонисты. Редкое использование пациентами с синдромом такоцубо β-адреноблокаторов не позволяет обосновать их применение в профилактических целях для снижения летальности.
Роль препаратов, обладающих способностью блокировать α1- и β-адренорецепторы( таких, как лабеталол или карведилол), неизвестна. В то же время результаты экспериментальных исследований позволяют предположить, что риск синдрома может быть уменьшен за счет одновременной блокады α- и β-адренорецепторов. Существует мнение о том, что применение препаратов, блокирующих α- и β-рецепторы, позволяет не только ускорить восстановление функции левого желудочка при синдроме такоцубо, но и предотвратить ее повторное нарушение. Из-за обструкции больному противопоказана терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента( ИАПФ), диуретиками или инотропными средствами. Если ЭхоКГ не дает убедительных данных, говорящих об обструкции выходного тракта левого желудочка, можно с осторожностью пробовать лечение инотропными средствами, такими как добутамин и допамин. Так как заболевание, по всей вероятности, вызвано повышенным уровнем катехоламинов, предстоит еще доказать пользу применения допамина и добутамина.
Обоснованным считается назначение ИАПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II после выписки из стационара. Применение такой тактики может быть особенно важным, поскольку окончательный диагноз не всегда бывает ясен к моменту выписки больного, а использование таких препаратов будет тем более оправданным, если нарушение функции левого желудочка окажется необратимым. Нитраты
12 Медицинский журнал « Дело Жизни »