Život so stómiou Ako žiť aktívny život so stómiou | Page 29

Odporučenie pre praktického lekára
Odporúčam
Poistencovi
Meno a priezvisko: ....................................................................... Rod. číslo: ..............................................
Poisťovňa: ........................................................................................ Diagnóza: ............................................
Stomické vrecká
..............................................................................................................................................................................................
Zberné vrecko nočné, 1,5 l
kód F 40093 10 ks
Čistiace rúška Comfeel kód F 40191 90 ks Čistiaci roztok Comfeel kód F 40190 1 ks Lubrikačný deodorant Brava, 240 ml kód F 94276 1 ks Pasta Coloplast /60 g/ kód F 40171 1 ks (6 ks na rok)
Stomický zásyp Brava, 25 g kód F 85177 1 ks (360 g na rok)
Bariérový krém Brava, 60 ml kód F 93414 1 ks
Ochranný film Brava, sprej kód F 88422 1 ks
Odstraňovač náplastí Brava, sprej kód F 93717 1 ks
Ochranný film Prep a 30 ks kód F 86767 90 ks
Ochranné rúška Brava 15 x15 cm kód F 40185 10 ks
Stomický pás Brava kód F 92542 1 ks
Tvarovateľný krúžok Brava, 2,0 mm kód F 93416 10 ks
Vata buničitá 500 g kód A 53140 2 ks
Gázové štvorce 10 x10 cm kód A 57024 100 ks
(2 ks na rok )
Na zadnú stranu každého poukazu písať odporučenie odborného lekára.
Zdravotnícke pomôcky pre stomikov predpisujú na lekársky poukaz odborní lekári odborov chirurgia,
onkológia, urológia, gastroenterológia a praktickí lekári pre dospelých a praktickí lekári pre deti na základe
odporúčania odborných lekárov uvedených odborov.
Odporúčanie indikujúceho odborného lekára pre predpis zdravotníckych pomôcok skupiny F je možno
použiť najviac dvanásť mesiacov okrem diagnostikovanej trvalej a nezvratnej stómie, kedy sa ďalšie
odporúčanie odborného lekára už nevyžaduje.
Evidenciu predpísaných pomôcok vedie ošetrujúci lekár v zdravotnej dokumentácii poistenca a v preukaze
pacienta.
Odporúča: MUDr. ……………………………………................................. podpis:
Číselný kód lekára …………………………………….................................. pečiatka:
V ............................................................ dňa ........................................
Vypísal: ................................................ tel. č.:.......................................