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“Se ha comprobado que la mayoría de las veces
el problema está en los procesos y no en las
personas. Si nosotros conversamos y vemos
cómo estamos haciendo las cosas, podemos
anticipar algunos errores y evitarlos”.
Dr. Luis Gatica, Subdirector de Calidad y Seguridad del
Paciente del Hospital Guillermo Grant Benavente de
Concepción.
en el proceso de gestión del error al interior del centro hospi-
talario de alta complejidad más grande de Chile.
Explica que una vez ocurrida una falla en la atención sanitaria,
se activa un sistema de vigilancia donde el funcionario repor-
ta lo ocurrido al jefe de servicio y éste eleva la información
al subdirector médico y a la unidad de calidad encargada de
tomar ese informe e iniciar las primeras acciones, en tiempos
acotados según si se trata de un evento adverso o centinela.
Toda la información es manejada a través de una plataforma
electrónica que permite al subdirector o director del hospital
revisarla en línea.
Los reportes son anónimos, resguardando la identificación del
paciente, de carácter reservados y con un tratamiento similar
a los antecedentes incluidos en su ficha clínica. El directivo
del Hospital Regional de Concepción también enfatiza que la
mirada está enfocada en cómo mejorar los procesos, anticipar
escenarios y protocolizar nuevas acciones que irán en benefi-
cio de otros pacientes y de la propia seguridad del equipo de
salud.
“Se ha comprobado que la mayoría de las veces el problema
está en los procesos y no en las personas. Si nosotros conver-
samos y vemos cómo estamos haciendo las cosas, podemos
anticipar algunos errores y evitarlos, con la tranquilidad que
da el hecho que no estamos en el momento crítico en el cual
se improvisa. Esa capacidad de gestionar es la que de alguna
manera va a impactar en el resultado final”, puntualiza el Dr.
Gatica.
El Subdirector Médico de Gestión Ambulatoria del Hospital
Clínico Mutual de Seguridad, Dr. Jorge Cuevas, considera que
el creciente escenario de judicialización de la medicina obliga
a que los equipos tomen mayor protagonismo en la solución
de los problemas.
“Antes escondíamos muchos errores porque teníamos miedo
de que se tomaran represalias. Si no tengo la confianza para
“Hemos tenido equipos de salud con psicólogos
para trabajar con ellos y que la dinámica del
equipo de trabajo no se afecte una vez que les ha
tocado vivir un evento adverso”.
Dr. Jorge Cuevas, Subdirector Médico de Gestión
Ambulatoria del Hospital Clínico Mutual de Seguridad.
reportar el error que cometí, no es mucho lo que podemos
lograr. Al principio la información puede que sea anónima
pero posteriormente uno podría tener la confianza suficiente
y transparentar verdaderamente que cometí un determinado
error y cómo el equipo puede involucrarse para que ese error
no vuelva a suceder”, plantea el Dr. Cuevas.
EL ROL DE LOS EQUIPOS: PROPONER SOLUCIONES
A fines de la década del 60, el científico estadounidense Frank
Bird desarrolló la denominada teoría de la accidentabilidad
o “Pirámide de Bird”, planteamiento que demostró empírica-
mente que una secuencia de accidentes menores necesaria-
mente terminará en uno fatal. Esta teoría es recogida por el
Dr. Jorge Cuevas para explicar que todos los errores en la
atención, independiente de sus características, deben ser ana-
lizados para aprender de ellos y minimizar la ocurrencia de un
evento más complejo.
“Nosotros somos una institución más bien privada y nos he-
mos dado cuenta que si no podemos controlar los errores van
a generar un daño mucho más grande. Tenemos que trans-
parentarlos para ir aprendiendo y poniendo los cortafuegos.
Todo error es una oportunidad de mejorar. Si no los tomamos
y aprendemos de ellos, van a volver a suceder”, enfatiza el
directivo del Hospital clínico Mutual de Seguridad.
Sin embargo, la alta demanda de atención en los recintos de
salud pública, la falta de especialistas y una ausencia de ges-
tión adecuada, pueden atentar contra transparentar el error,
pues saturar el sistema repercutiría negativamente en los
pacientes.
Una de las estrategias que destaca el subdirector de Gestión
y Calidad del Paciente del Hospital Regional de Concepción
es descentralizar el manejo de los errores, capacitando a los
funcionarios para que trabajen la metodología de análisis de
los mismos, los aborden en las unidades locales o servicios y
El Protocolo de Londres establece una serie de pasos cronológicos del incidente, los cuales deben concluir en recomendaciones y un plan de acción.