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VIDAMÉDICA / FalmedEduca
Involucrar y no castigar a los equipos:
ESTRATEGIAS EFICIENTES PARA
ENFRENTAR ERRORES EN LA
ATENCIÓN SANITARIA
Si bien la tendencia actual es considerar los errores como parte de los procesos de atención en salud, aún queda mucho
por estudiar cómo afectan a los equipos y qué pueden hacer las instituciones para aprender de ellos. La planificación
de estrategias que incluyan el reporte oportuno de los incidentes, una mirada no punitiva, enfocada en el proceso y
la recomposición de las confianzas en los integrantes del equipo de salud, son parte de las acciones que desarrollan
recintos sanitarios en sus planes de manejo de gestión de riesgos.
Por Paulo Muñoz A.
“L
os errores producidos por gente incompetente
representan, a lo sumo, un 1% del problema. En
el 99% de los casos se trata de buena gente tra-
tando de hacer un buen trabajo, que comenten errores muy
simples y es el proceso que diseñaron el que favorece que esos
errores se produzcan”.
La frase del Dr. Lucian Leape, reconocido a nivel internacional
como líder del movimiento de seguridad del paciente, es utili-
zada hasta hoy por la mayoría de los investigadores en ges-
tión del riesgo sanitario y seguridad del paciente. El destacado
conferencista y académico de la Escuela de Salud Pública de
Harvard, es voz autorizada para abordar las estrategias rela-
cionadas con los errores en la atención sanitaria.
Esta perspectiva de reconocer el error como el resultado de
una equivocación en el proceso, implica aceptar que todos los
equipos de salud deben aprender a manejar los eventos adver-
sos e informar sus posibles consecuencias. Sobre todo, vivirlos
como oportunidades de aprendizaje. De hecho, el artículo 4º
de la Ley 20.584 de Derechos y Deberes de los pacientes se-
ñala que “toda persona o quien la represente tiene derecho a
ser informada acerca de la ocurrencia de un evento adverso,
independientemente de la magnitud de los daños que aquel
haya ocasionado”.
La experiencia indica que los integrantes del equipo de salud
junto con tener dificultades para informar errores, también
tienen dudas sobre cómo hacerlo de manera adecuada, em-
patizando con su paciente y sus acompañantes, cuidando la
relación con ellos, el quiebre y daño en el principio de con-
fianza del equipo y además, minimizando las posibilidades de
judicialización.
“Es importante informar el error de manera ponderada, acu-
ciosa, oportuna y con el criterio que caracteriza una buena
relación médico paciente”, afirma Juan Carlos Bello, abogado
Jefe Nacional del Área Jurídica de Falmed.
La transparencia del error y comunicación a los jefes de servi-
cio o a los encargados de los sistemas de vigilancia de eventos
adversos o centinelas, será el primer paso para revisar minu-
ciosamente el desarrollo del proceso sanitario que desembocó
en un episodio inesperado. El objetivo: aprender de los errores
y minimizar su ocurrencia mediante la gestión de riesgo que,
de acuerdo a los especialistas, es un conjunto de acciones, que
aunque no garantizan la ausencia de eventos adversos, tratan
de acotar sus posibilidades de repetición.
REPORTAR ERRORES: UNA FORMA DE APRENDER
Una de las herramientas mayormente utilizadas en los recin-
tos de salud públicos y privados es el reconocido Protocolo de
Londres, metodología internacionalmente validada que entre-
ga pautas para indagar el origen de los errores y que incluye
un análisis de la organización, los factores contributivos, ac-
ciones inseguras, barreras y defensas que facilitan su ocurren-
cia (Ver Revista Vida Médica Vol. 71 N°1, Infografía Protocolo
de Londres).
El Protocolo de Londres establece una serie de pasos cro-
nológicos del incidente que consideran su identificación, la
selección de un equipo investigador, la organización de la in-
formación, la cronología del incidente e identificación de ac-
ciones inseguras, que deben concluir con recomendaciones y
un plan de acción. Estos reportes buscan fallas en los procesos,
evitando personalizarlos en alguno de los integrantes del equi-
po de salud.
El Dr. Luis Gatica, subdirector de Calidad y Seguridad
del Paciente del Hospital Guillermo Grant Benavente, de
Concepción, releva la importancia del Protocolo de Londres
Hipócrates (siglo V a.C): “Debo en consecuencia mencionar los errores médicos que quiero enseñarles para que ustedes no los cometan”.