ESPECIAL ERROR MÉDICO
¿Cómo obtener y organizar la información? ¿Cómo identificar las acciones inseguras? ¿Cómo identificar los factores contribuyentes?
Una de las mejores formas de obtener informa-
ción son las entrevistas personales. El equipo
investigador decide a quién entrevistar y la
entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo
propósito es tranquilizar al entrevistado y obte-
ner de él un análisis y unas conclusiones lo mas
cercanas a la realidad de los acontecimientos. La gente que de alguna manera participó en el
incidente usualmente es capaz de identificar el
motivo por el cual ocurrió. Identificar las condiciones asociadas con cada
acción insegura. También conocidos como la-
tentes, se refiere a características del paciente o
del sistema, que pueden contribuir a la produc-
ción de un incidente. Cuando hay un gran núme-
ro de acciones inseguras es bueno seleccionar
las más importantes y proceder a analizarlas
una a una.
EN LA FIGURA SE MUESTRA
UN DIAGRAMA DE ESPINA DE
PESCADO ASOCIADA A UNA
ACCIÓN INSEGURA, TENIENDO
EN CUENTA LOS FACTORES
CONTRIBUYENTES.
Tareas y
tecnologías
Equipo de
trabajo
Individuo
59
Paciente
Acción
insegura
Organización
y liderazgo
Ambiente
Contexto
institucional
plan de acción
Finalmente, cómo establecer un plan de acción y recomenda-
ciones para mejorar las debilidades encontradas.
A Priorizar los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto
sobre la seguridad futura de los pacientes.
B Lista de acciones para enfrentar cada factor contribuyente
identificado por el equipo investigador.
C Asignar un responsable de implementar las acciones.
D Definir tiempo de implementación de las acciones.
E Identificar y asignar los recursos necesarios.
F Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
G Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
H
Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de
acción.
a tener en cuenta
» » La calidad debe ser planificada, pero no im-
puesta: No se impone «desde arriba» sino
que es el resultado del esfuerzo de todo el
personal.
» » Requiere de un cambio organizacional. Los
ambientes autoritarios y demasiado vertica-
les no facilitan el aprendizaje continuo, que
requiere una mirada interdisciplinaria.
» » Necesita un liderazgo: El personal debe
ser estimulado y motivado por la jefatura
correspondiente.
» » Evita las prácticas paternalistas: Los pro-
tocolos de mejora no se harán efectivos si
primero no se conversan con pacientes y
familiares.
» » Las nuevas prácticas deben ser evaluables.
El castigo y el reproche no son la solución para disminuir los eventos adversos. Es necesario crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de los eventos adversos e incidentes.