Vida Médica Volumen 71 N°1 - 2019 | Page 58

58 FalmedEduca procolo de londres MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE SUCESOS ADVERSOS Organización Y cultura Factores contributivos Decisiones Paciente generacionales Tarea y tecnología y Individuo procesos Equipo organizacionales Fallas Latentes Ambiente Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras El Protocolo de Londres es una metodología validada interna- cionalmente, que permite indagar el origen de los eventos ad- versos. Cabe destacar que este método es una versión revisada y actualizada de un documento anterior llamado “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”. Dicho método es una guía para gestionar el riesgo sanitario, que faci- lita una investigación clara de los sucesos o eventos adversos. Barreras Y defensas Acciones inseguras Acciones Omisiones Negligencias Físicas E R R O R Administrativas SUCESOS ADVERSOS Humanas Naturales Fallas activas Fuente: Protocolo de Londres. Autor: James Reason Investigación de incidentes (errores o eventos adversos) Identificación del suceso adverso y decisión de investigar RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Selección del equipo investigador Obtención y organización de la información Identificar: acciones inseguras factores contributivos Establecer la cronología del incidente Fuente: Protocolo de Londres. Autor: James Reason El Protocolo de Londres involucra a todos los niveles de la organización, incluyendo la alta dirección, pues las decisiones que allí se toman terminan por impactar en los puestos de trabajo.