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procolo de londres
MODELO ORGANIZACIONAL
DE CAUSALIDAD DE
SUCESOS ADVERSOS
Organización
Y cultura
Factores
contributivos
Decisiones Paciente
generacionales Tarea y tecnología
y Individuo
procesos Equipo
organizacionales
Fallas
Latentes
Ambiente
Condiciones que
predisponen a
ejecutar acciones
inseguras
El Protocolo de Londres es una metodología validada interna-
cionalmente, que permite indagar el origen de los eventos ad-
versos. Cabe destacar que este método es una versión revisada
y actualizada de un documento anterior llamado “Protocolo
para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”. Dicho
método es una guía para gestionar el riesgo sanitario, que faci-
lita una investigación clara de los sucesos o eventos adversos.
Barreras
Y defensas
Acciones
inseguras
Acciones
Omisiones
Negligencias
Físicas
E
R
R
O
R
Administrativas
SUCESOS
ADVERSOS
Humanas
Naturales
Fallas activas
Fuente: Protocolo de Londres. Autor: James Reason
Investigación
de incidentes
(errores
o eventos
adversos)
Identificación del suceso adverso
y decisión de investigar
RECOMENDACIONES Y PLAN DE
ACCIÓN
Selección del equipo investigador
Obtención y organización de la
información
Identificar:
acciones inseguras
factores contributivos
Establecer la cronología del
incidente
Fuente: Protocolo de Londres. Autor: James Reason
El Protocolo de Londres involucra a todos los niveles de la organización, incluyendo la alta dirección, pues las decisiones que allí se toman terminan por impactar en los puestos de trabajo.