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Recomendaciones para reportar incidentes
UNA PROPUESTA PARA AVANZAR
EN LA SEGURIDAD MÉDICA
Abordar la construcción de un sistema de registros de incidentes relacionados con la seguridad del paciente,
independiente de si causaron o no daño, es un desafío ambicioso, pero para el cual se requiere primero afianzar una
cultura de aprendizaje y no punitiva sobre los errores médicos.
Por Patricio Alegre A. y Mariela Fu R.
L
a Fundación, durante el desarrollo del presente traba-
jo, se planteó la necesidad de saber cómo abordar los
errores médicos, buscando recomendaciones que per-
mitan avanzar hacia la seguridad de nuestro actual sistema sa-
nitario y así evitar el daño a los pacientes.
Para ello, conversamos con especialistas en gestión de calidad,
con médicos de destacada trayectoria, con investigadores y
académicos, bioéticos, abogados, incluyendo la mirada de los
pacientes. Revisamos también la literatura internacional así
como normas y protocolos técnicos del Minsal.
El siguiente artículo busca entregar recomendaciones respecto
a cuáles son los pilares para comenzar a construir un siste-
ma de vigilancia de incidentes relacionados con la seguridad
del paciente, reconociendo que en ellos está la base para
RECONOCER los eventos, revisar POR QUÉ ocurrieron, y
aplicar MEDIDAS para corregirlo.
Sin embargo, se estima que para desarrollar la seguridad en
los recintos de salud, se requiere además un impulso desde el
Ministerio de Salud, quien en conjunto con el Colegio Médico,
busque la institucionalización de la Seguridad Médica, ya sea
con una unidad o subdirección orientada específicamente a
ese propósito.
recomendaciones para un buen sistema de
reporte de eventos adversos
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Debe constituir una herramienta de aprendizaje y no utilizarse
punitivamente. Lo que se busca es crear un sistema de mejo-
ra continua, orientado a mejorar la calidad de la atención y su
seguridad.
+ Se recomienda que el reporte se realice de manera anónima.
Al contrario de preguntarnos “quién” ha cometido el error, pre-
guntamos “por qué”.
Cuidar la terminología. Las definición de los conceptos debe ser
clara y explícita en el formulario, no dejando a dudas de qué se
está reportando, si es un evento adverso, incidente de seguridad
o cualquier otro al que se esté invitando a reportar.
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Retroalimentación de la información a los profesionales.
Establecer informes con determinada periodicidad y difundirlos
al interior de la institución contribuye a la sustentabilidad del sis-
tema de notificación.
+ Se recomienda que exista un mecanismo que permita a la per-
sona que notificó, realizar un seguimiento de su reporte, resguar-
dando la confidencialidad de su identificación.
Cuidar el anonimato. Confidencialidad y anonimato de informado-
res, analizadores y pacientes.
+ Se recomienda que sea independiente de las administraciones
sanitarias.
Según el psicólogo J. Reason, hay dos abordajes para el error humano: el personal y el sistémico. En el personal se culpa a un individuo; el sistémico acepta que cualquiera puede errar.