1. Judul |
: |
2. Ketua Tim | |
Nama / NIK |
: |
Program Studi |
: |
Fakultas |
: |
3. Anggota( Nama / NIK / NIM) |
: |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
dst | |
4. Term PkM * |
: Term I( Agustus – Desember) |
Term II( Januari – Juli) | |
5. Lama PkM |
:. …………… bulan- mulai s / d selesai |
6. Mitra PkM |
: |
a. Nama instansi mitra |
: |
b. Contact person, Jabatan |
: |
c. Alamat |
: |
d. Telp / HP / Fax |
: |
e. No kontrak perjanjian |
: |
7. Biaya PkM | |
a. Dana pribadi |
: Rp |
b. UPH |
: Rp |
c. Lainnya( jika ada) |
: Rp |
Jumlah |
: Rp |
* Pilih salah satu | |
Tangerang, ……………………………….. | |