STA05 Buku Standar Penilaian Pembelajaran_121217 STA05 Buku Standar Penilaian Pembelajaran_121217 | Page 77
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR06/PRO0 /STA05/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi
FORM PERMOHONAN PENGGANTI WAKTU KULIAH,
KULIAH TAMBAHAN DAN PERUBAHAN JADWAL
: 0
Tanggal : 22 Agustus 2016
Halaman : 1 dari 1
Hal : Permohonan pengganti waktu kuliah
Kuliah tambahan dan perubahan jadwal
Kepada Yth.
Ketua Jurusan
______________________
Fakultas / Akademi ______________________
Universitas Pelita Harapan
Karawaci Tangerang
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami :
Nama Dosen
: _______________________________________________________________
Jurusan
: _______________________________________________________________
Semester
: Ganjil / Genap / Pendek
Tahun Akademik : ____________________/___________________________________________
Status
: _______________________________________________________________
Mata Kuliah
: ________________________________________________________________
d.) Mengganti Dosen Lain Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
e.) Meniadakan Perkuliahan Ƒ
Bermaksud untuk *) a.) Merubah jadwal secara tetap
b.) Memberi Kuliah Tambahan
c.) Mengganti Jadwal Sementara
Yang semula pada : Hari / Tanggal
Waktu : ___________________________________________
: ___________________________________________
Menjadi : Hari / Tanggal
Waktu : ___________________________________________
: ___________________________________________
Alasan
: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Demikian agar maklum, atas perhatian dan persetujuan Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Karawaci, ____________________
Mengetahui,
Dekan
_______________
Menyetujui,
Ketua Jurusan
_______________
* Beri tanda x pada kolom yang dikehendaki
True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character
Dosen ybs.
_______________