Московского академического художественного лицея при Российской академии художеств
Адрес в Интернете: www. artassembly. eu, E-mail: info @ artassembly. eu Тел./ Факс: + 7( 495) 6407722, Моб. тел.: + 79250537000, Адрес: 119049, г. Москва, улица Крымский вал, д. 8, корп. 2
Приложение 1 к Положению о конкурсе
ЗАЯВКА / АНКЕТА УЧАСТНИКА
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО( полностью) ДАТА РОЖДЕНИЯ( дата, месяц, год) ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС( при наличии)
ТЕЛЕФОН( при наличии)
АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
НАИМЕНОВАНИЕ УЧЕБНОГО
ЗАВЕДЕНИЯ( полностью)
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО РУКОВО- ДИТЕЛЯ УЧРЕЖДЕНИЯ( полностью) АДРЕС УЧ. ЗАВЕДЕНИЯ ТЕЛЕФОН УЧ. ЗАВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС УЧ. ЗАВЕДЕНИЯ
ИНФОРМАЦИЯ О ХУДОЖНИКЕ
ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ
ИНФОРМАЦИЯ О ПЕДАГОГЕ / ХУДОЖЕСТВЕННОМ РУКОВОДИТЕЛЕ( при наличии)
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО( полностью) КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС
ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЕ / ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ( для несовершеннолетних)
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО( полностью) КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДСТАВЛЕННЫХ РАБОТАХ
No
НАЗВАНИЕ
РАЗМЕРЫ
ВИД, ЖАНР, ТЕХНИКА
( высота Х ширина)
ИСПОЛНЕНИЯ
1 2 3 4 5
ГОД СОЗДАНИЯ
« С положением Конкурса ознакомлен и согласен »:............................................................................
( написать " согласен ")
Согласие на обработку персональных данных даю:
Родитель или законный представитель............................................................................