A Síndrome de Paget-Schroetter
Dr . Basil Ribeiro . Medicina Desportiva . Riade , KSA
( 25 %) e secundária ( 75 %), a qual pode ocorrer após procedimentos diagnósticos ou terapêuticos ( figura 2 ).
Esta síndrome refere-se à trombose do segmento venoso axilar-subclávia e está associada a trauma intenso ou repetitivo ocorrido nos membros superiores . 1 , 2 A agressão ao endotélio é o fator iniciador e progressão da trombose . O patologista inglês James Paget ( 1875 ) e o internista austríaco Leopold von Schrötter ( 1884 ) que , de modo independente , estudaram esta patologia . 1 A descrição mais precoce de trombose espontânea foi feita por Cruveilhier em 1816 . É mais frequente no homem jovem e saudável e no braço dominante . 2
Ocorre principalmente em desportos que usem o membro superior , pois crê-se que a retroversão , a hiperabdução e a extensão do braço criem microtrauma no endotélio da veia subclávia , com consequente ativação da cascata da coagulação . As alterações anatómicas relacionadas com o anel torácico ( adiante descritas ) devem ser consideradas ( figura 1 ). 1 , 2
Figura 1 – Anatomia do anel torácico https :// completebodyalignment . com / blogs / news / thoracic-outlet-syndrome
Clínica : o aumento do volume e desconforto no braço são os achados mais frequentes , mas também a sensação de peso , o vermelhidão , a cianose e as veias dilatadas no ombro e braço fazem parte do quadro clínico . Apresentação é aguda ou subaguda , mas pode haver evolução crónica . A maioria dos doentes refere um evento precipitante , geralmente relacionado com o desporto . 2 No diagnóstico o eco-doppler de cores é o exame inicial , já que é de fácil utilização , disponível , transportável e de baixo custo . A venografia de contraste já foi considerada o exame de eleição . A venografia com ressonância magnética tem sensibilidade de 100 % e especificidade de 97 %, assim como a venografia com TAC é importante , mas devidos aos riscos e custos são considerados exames de 2 ª linha . 2 O tratamento conservador utiliza a hipocoagulação com heparina 1 , 2 , durante 3 meses 1 , mas causa incapacidade residual significativa , pelo que a fibrinólise com cateter está indicada 1 , 2 , realizando-se em momento posterior a descompressão cirúrgica . Nas complicações há a referir a embolia pulmonar , a síndrome pós-trombótica e a trombose recorrente . 1 , 2
Resumo de caso clínico 1
Homem de 34 anos de idade , saudável , sem antecedentes , jogava Padle regularmente nos últimos 5 anos , 2-3 vezes / semana . Recorreu a apoio médico por dor e edema no braço direito , de aparecimento súbito após jogo de Padle e com 5 dias de evolução . Os D-dímeros estavam elevados e o eco-doppler revelou a trombose venosa axilar-subclávia no lado dominante . Ficou internado com terapêutica anticoagulante ( heparina EV ) e ao 6 º dia evoluiu para terapêutica oral . A cirurgia cardiotorácica realizou resseção da 1 ª costela por toracoscopia . Dois meses após a Alta o doente estava assintomático , sob terapêutica anticoagulante oral e foi desaconselhado da prática desportiva até nova indicação médica . Na discussão os autores referem que é uma patologia rara , que atinge fundamentalmente pessoas jovens (< 40 anos de idade ), habitualmente atletas e que é relativamente desconhecida pelos não especialistas em patologia vascular . Referem a importância da descrição da síndrome do anel torácico , valorizando três zonas anatómicas onde poderá haver conflito e compressão das estruturas neuro-vasculares : o espaço intercostal-escaleno , o canal costoclavicular e o túnel coracopeitoral . Contudo , esta síndrome causa comprometimento venoso em apenas 1 % dos casos e arterial em 4 %, havendo compromisso neurológico em 95 % das situações . Na componente venosa , os autores dividem compressão sem trombose venosa profunda ( TVP ) e compressão com TVP , por sua vez subdividida em primária ou Síndrome Pageet-Schroetter
Figura 2 – Classificação da TVP nos membros superiores 1
Referem que embora a etiologia seja desconhecida , esta síndrome esta relacionada com dois fatores : trauma venoso repetido e alterações anatómicas que causam compressão . Um terço dos casos aparece em desportistas que usam os membros superiores , 1 / 3 em trabalhadores braçais e um terço em sedentários . No diagnóstico referem o Wells test , referem que os D-dímeros têm menos interesse em termos de TVP e que o eco-doppler é o exame complementar de escolha ( 97 % sensibilidade e 96 % especificidade ). Para ao tratamento , e embora considerem que a terapêutica hipocoagulante de início e durante 3 três meses , referem que a fibrinólise com um cateter está indicada para tromboses com menos de 24 horas de evolução , em jovens e com baixo risco de hemorragia ( figura 3 ). A descompressão cirúrgica será realizada em tempo posterior .
Figura 3 – Flebografia e fibrinólise local através de cateter ( TVP na veia axilar-subclávia ), antes e após resolução do trombo 2
Bibliografia
1 . Francisco S . Lozano Sánchez , Rubén Peña Cortes . Vascular injuries associated with paddle tennis . Paget – Schroetter Syndrome . Arch Med Deporte . 2020 ; 37 ( 2 ): 118-124 .
2 . Venkata M . Alla , M . et al . Paget – Schroetter . Paget-Schroetter Syndrome : Review of Pathogenesis and Treatment of Effort Thrombosis . West J Emerg Med . 2010 ; 11 ( 4 ): 358-362 .
20 março 2021 www . revdesportiva . pt