Revista de Medicina Desportiva Julho 2020 - Page 24

tendões STG poderá diminuir a morbilidade do local de colheita e tem menor risco de perda de extensão 17 , o enxerto OTO apresenta uma taxa mais baixa de falha da cirurgia 18 e resulta em menor laxidez pós- -operatória. 17 Independentemente de tendências, o cirurgião deve sempre considerar as vantagens e desvantagens de cada enxerto e selecionar a melhor opção para cada indivíduo, tendo em conta as suas características e objetivos. Quando devemos complementar a tenodese externa? A adição da tenodese externa parece ter um papel importante no sucesso da reconstrução do LCA. Nas últimas décadas foram propostas inúmeras técnicas para realizar a tenodese externa. 19 A tenodese externa tem a vantagem de reduzir as forças no enxerto do LCA em cerca de 43% 20 , sem aumentar o risco de osteoartrose do joelho. 21 Uma vez que proporciona um braço de alavanca mais longo, a tenodese externa consegue controlar melhor a laxidez rotacional do joelho. 19 Este facto é especialmente relevante pois, com a transferência do uso da técnica transtibial para a reconstrução anatómica, atualmente o gold standard, que usa um enxerto obliquo, expondo-o a maiores torques rotacionais. Os resultados mais recentes mostram que a adição da tenodese reduz em 38% o risco de falha clínica (necessidade de revisão ou laxidez rotatória residual) e em 67% o risco de rotura do enxerto. 22 As indicações mais consensuais para realizar a tenodese externa incluem os casos de revisão da reconstrução do LCA, pacientes jovens (<25 anos), hiperlaxidez generalizada e a presença de um pivot-shift explosivo (grau +++). Na nossa experiência usamos o PKTD para identificar aqueles que apresentam laxidez rotatória anormal – acima de 15 milímetros de rotação global (rotação interna e externa da tíbia). 10 Para além disso, também realizamos tenodese externa nos pacientes que apresentam um risco aumentado pela morfologia e morfometria óssea do côndilo femoral lateral, i.e. quando a porção distal do côndilo femoral lateral é muito curva em pratos tibiais mais curtos (Porto ratio). 23,24 Reconstrução com preservação do remanescente nas roturas parciais do LCA A reconstrução com preservação do remanescente do LCA é especialmente indicada em casos de roturas parciais sintomáticas que necessitam de cirurgia e em que persiste um feixe sem solução de continuidade das fibras. A principal vantagem desta técnica é a preservação do feixe intacto . Outras vantagens teóricas são a preservação dos elementos neurais e mecanoreceptores presentes no remanescente do LCA e uma influência favorável na vascularização e reinervação do enxerto. No entanto, quando comparado com a técnica de reconstrução anatómica, os resultados são inconsistentes, não existindo uma vantagem clara de nenhuma das cirurgias. 25-29 Uma vez que não há evidência da superioridade desta técnica, o seu uso generalizado não pode ser recomendado. Uso de terapias biológicas durante a reconstrução de roturas parciais do LCA O uso de terapias biológicas (plasma rico em plaquetas ou células mesenquimais) concomitantemente com a reconstrução do LCA, apesar dos resultados serem promissores, ainda não são consensuais. 30-32 Em roturas parciais, resultados preliminares mostram que a adição da terapia biológica parece melhorar a cicatrização e permitir um retorno ao desporto mais precoce. 33 No entanto, é necessário mais e melhor investigação para que esta abordagem seja recomendada para a prática comum. Novidades na reparação do LCA A reparação do LCA surgiu em 1895 proposta por Mayo Robson e foi considerada como gold standard nos anos 70 e 80. No entanto, a taxa de re-rotura era superior a 50% 34 e os estudos randomizados controlados dos anos 90 mostraram que havia uma superioridade da reconstrução do LCA 35-37 , o que tornou a reparação obsoleta e levou ao abandono da técnica. Nas últimas décadas, o conhecimento sobre a importância do tipo e localização da rotura levou a que a técnica de reparação ressurgisse como uma alternativa à técnica de reconstrução. Os princípios teóricos para reparação do LCA são os mesmos anteriormente descritos para a técnica com preservação do remanescente do LCA. A evidência mais recente em que apresenta os resultados com um seguimento de 30 anos mostra que a reparação do LCA (com ou sem complemento de ligamento sintético) resulta numa taxa mais alta de revisões quando comparada com a reconstrução do LCA (usando o enxerto OTO), mas sem diferenças significativas no arco de movimento, laxidez, função, osteoartrose radiográfica e taxa de artroplastias do joelho. 38 As novas técnicas desenvolvidas nos últimos anos acrescentam um componente biológico à reparação do LCA, tentando assim melhorar a regeneração biológica e/ou aumentar a capacidade mecânica do LCA em resistir às forças aplicadas no enxerto no plano sagital. Os resultados parecem promissores quando usados complementos sintéticos e/ou biológicos à reparação do LCA – Lygamis 39 , Internal Brace 40 e Bridge-Enhanced ACL Repair 41,42 – especialmente se corretamente aplicado em jovens com roturas agudas e proximais. No entanto, a taxa de sobrevivência e os resultados clínicos e funcionais permanecem superiores quando realizada a reconstrução anatómica e, para além disso, a reparação está associada a taxas de re-roturas, complicações e re-operações muito variáveis. Em alguns estudos atingem valores muito elevados (23%, 33% e 52%, respetivamente). 43 Assim, devemos estar atentos aos desenvolvimentos destas novas técnicas de reparação do LCA e esperar para averiguar se os resultados de estudos futuros nos mostram alguma superioridade da reparação sobre a reconstrução do LCA em roturas agudas e proximais. Conclusão Nas últimas décadas têm surgido novas técnicas e abordagens no tratamento de roturas do LCA. O tratamento conservador pode ter um resultado eficaz num grupo selecionado de atletas não praticantes 22 julho 2020 www.revdesportiva.pt