Revista de Medicina Desportiva Julho 2020 - Page 21

fatores inatos e adquiridos que atuam em conjunto na sua patogénese: 2 • Fatores inatos idade superior a 40 anos género feminino fatores genéticos • Fatores adquiridos excesso de peso · realização de tarefas com elevada carga física/má técnica de execução · esforços repetitivos · fraqueza muscular · fármacos (contracetivos orais, fluoroquinolonas) · outras patologias (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico, psoríase, insuficiência renal crónica, diabetes mellitus tipo 2). Clínica A tendinopatia da coifa dos rotadores manifesta-se clinicamente por omalgia ântero-lateral, que pode irradiar até ao cotovelo, e agrava com atividades acima do nível da cabeça/resistidas e dormir sobre o lado afetado. À dor associam-se também limitação das amplitudes articulares, fraqueza muscular e um grau variável de disfunção. Verifica- -se ausência de correlação clínica e imagiológica, sendo o mecanismo de grande variabilidade da dor ainda pouco compreendido. O exame objetivo é essencial, sendo necessária a avaliação completa e organizada do ombro e da coluna cervical. É importante salientar que a correlação entre a positividade das manobras da coifa dos rotadores/conflito subacromial e a clínica não é, apesar de tudo, clara, sendo que os dados existentes na literatura são discrepantes. 3,4 Diagnóstico O diagnóstico é essencialmente clínico, no entanto, em casos em que existe incerteza diagnóstica ou quando o tratamento conservador se mostra ineficaz, pode ser pertinente recorrer a exames auxiliares de diagnóstico. A radiografia simples do ombro pode mostrar: sinais de osteoartrose, tendinopatia cálcica, esporões acromiais, diminuição do espaço subacromial e esclerose/ erosões a nível da grande tuberosidade. A ecografia apresenta uma precisão diagnóstica comparável com a ressonância magnética para identificação e caracterização de roturas parciais/totais da coifa dos rotadores, sendo também possível observar microcalcificações, espessamento e desorganização tendinosa. O facto de ser um meio auxiliar de baixo custo, com boa aceitação pelo doente e sem contraindicações, faz com que a ecografia seja o exame de escolha na avaliação do ombro doloroso, ficando a ressonância magnética reservada para os casos em que a incerteza diagnóstica se mantém após avaliação ecográfica. 5 Tratamento No que diz respeito ao tratamento conservador é de salientar a relativa escassez de estudos de elevada qualidade metodológica que avaliem o efeito destes tratamentos. Ainda assim, os estudos existentes 5 mostram que estes possuem um efeito essencialmente a curto/médio-prazo. Globalmente, os objetivos são: • controlo a dor • educação do doente (evicção de fatores de agravamento, cessação tabágica, realização de exercício aeróbio, avaliação de fatores psicológicos, como a depressão e o stress) • alinhamento dos ombros em repouso • recuperação de amplitudes articulares • reeducação do ritmo escapuloumeral • fortalecimento dos músculos da coifa, deltoide e estabilizadores da escápula • treino de controlo neuromuscular • retorno à atividade laboral/desportiva. Para controlo da dor estão preconizadas, desde logo, a realização de crioterapia estática nos períodos de exacerbação, anti-inflamatórios tópicos/orais e o repouso relativo. As infiltrações locais com corticoide/ anestésico local são usadas com regularidade na prática clínica para controlo álgico em doentes com dor refratária à terapêutica oral. 6 Estes têm a vantagem da ausência dos efeitos adversos sistémicos dos AINE´s e permitem o alívio a curto- -prazo da dor, não estando comprovado o seu benefício a médio/longo prazo. A utilização concomitante da ecografia melhorou bastante a precisão destes gestos invasivos. Os corticoides constituem a base da terapêutica infiltrativa na patologia do ombro 6 , sendo a metilprednisolona e a triancinolona os mais utilizados, apresentando potência equivalente. Apesar de alguns estudos terem descrito alguma eficácia na redução da dor e melhoria da função, a evidência é ainda pouco reprodutível. 6 A infiltração com uma solução de dextrose hipertónica (proloterapia) é outra técnica descrita na literatura. Apesar do mecanismo exato ser ainda desconhecido, pensa-se que a infiltração com um agente irritativo local estimule uma resposta regenerativa através da formação de tecido cicatricial. 7 Até à data não existem ensaios controlados e randomizados ou estudos comparativos da proloterapia com outras técnicas ou placebo. A infiltração local com plasma rico em plaquetas (PRP) fornece altas concentrações de fatores biológicos essenciais ao processo de cicatrização musculoesquelética. Estudos recentes de nível I não descrevem, contudo, diferenças nos outcomes clínicos de doentes que receberam infiltração com PRP quando comparados com o grupo controlo. 8 A Medicina Física e de Reabilitação possui também algumas armas que podem ser utilizadas no alívio álgico, entre as quais: a estimulação nervosa trans-cutânea (TENS), a utilização da corrente galvânica para favorecer a passagem de fármacos anti-inflamatórios na pele (iontoforese), a ultrassonoterapia e as técnicas de terapia manual. Para recuperação das amplitudes articulares estão preconizados alguns exercícios, passivos e ativos, entre os quais: exercícios pendulares de Codman, exercícios de wall walking, flexibilização da cápsula posterior, mobilização articular passiva a progredir para ativa-assistida, onde o doente poderá recorrer ao seu membro superior são para mobilizar o contralateral, e ativa, sem qualquer assistência. 9 A utilização da hidrocinesiterapia precocemente no programa de reabilitação pode ser útil no ganho de amplitudes Revista de Medicina Desportiva informa julho 2020· 19