patologias . A causa mais comum é a osteoartrose das articulações zigoapofisárias associada à degeneração do disco intervertebral . A prevalência desta condição clínica aumenta com a idade , atingindo mais frequentemente as articulações entre L4 e L5 . A espondilolistese é também uma das causas de síndrome das facetas , sendo que pode ser de origem degenerativa ( mais comum no segmento L4-L5 ), congénita ou traumática ( mais comum no segmento L5-S1 ). Adicionalmente , a síndrome das facetas pode ocorrer no contexto de doenças inflamatórias , como espondiloartropatias seronegativas ou artrite reumatoide . 6 Embora de forma menos frequente , a artrite sética é outra causa possível de síndrome das facetas , tal como o trauma . 12
Diagnóstico
A história clínica e o exame físico são insuficientes para confirmar ou excluir esta síndrome . A dor é sentida localmente com irradiação pseudoradicular com diferentes padrões de dor referida ( figura 3 ). 13
Em termos de definição clínica , a síndrome das facetas consiste numa dor lombar unilateral ou bilateral com irradiação para as nádegas , virilhas ou coxas , não ultrapassando o nível do joelho , e sem défices neurológicos associados . A dor aumenta com o stress , exercício físico , extensão da coluna lombar , movimentos
rotatórios e em ortostatismo ou posição sentado . 1
Relativamente aos exames de imagem , as alterações anatómicas de carácter degenerativo detetadas em radiografia , tomografia computorizada ( TC ) ou ressonância magnética ( RM ) têm baixa correlação com os achados clínicos na maioria das situações . 12
Dada a incapacidade dos elementos clínicos e dos exames imagiológicos determinarem se uma articulação facetária é origem de dor , bloqueios nervosos controlados aparentam ser a única forma confiável de diagnóstico de síndrome das facetas . 14 O bloqueio é realizado com injeção de um anestésico local ( lidocaína e / ou bupivacaína ) com a possibilidade de uso de corticoide , considerando-se que há resposta positiva quando existe um alívio da dor superior a 50 %. 15 O bloqueio de ramo medial realiza-se a dois níveis ( o nível da lesão e o nível acima ), dada a inervação dupla das articulações facetárias . 16
De acordo com as últimas guidelines de consenso , existe evidência moderada a suportar o uso de tomografia computorizada por emissão de fotão único ( SPECT ) para a identificação de articulações facetares lombares dolorosas previamente ao bloqueio articular ( nível de evidência C ). Relativamente ao uso de cintigrafia , RMN e TC , a evidência é fraca a suportar o seu uso na identificação de articulações dolorosas previamente à injeção intra-articular ou ao bloqueio do ramo medial ( nível de evidência D ). Recomenda-se a seleção de doentes para bloqueio do ramo medial consoante os achados clínicos , sendo que este deve ser realizado sob fluoroscopia , como demonstrado na figura 4 ( nível de evidência C ). O controlo imagiológico permite baixar a taxa de falsos positivos com vantagens em termos de risco e custos associados . 17
No diagnóstico diferencial , é importante considerar a disfunção do disco intervertebral , a radiculopatia , a síndrome dolorosa miofascial , a disfunção da articulação sacroilíaca e a síndrome dolorosa do grande trocânter . Há ainda a possibilidade de se tratar de uma dor referida com origem gastrointestinal , ginecológica ou génito-urinária , pelo que estas entidades necessitam de ser consideradas no diagnóstico diferencial . 5 , 6 , 12
Tratamento
O tratamento da dor com origem nas facetas articulares deverá ser efetuado com uma abordagem multimodal e multidisciplinar ( nível de evidência C ). 12 , 17 O tratamento conservador é a primeira linha por um período de três meses antes de se recorrer a estratégias invasivas . 17 O uso de fármacos anti-inflamatórios , a perda de peso , os relaxantes musculares e um programa de reabilitação são alguns dos pilares da abordagem conservadora . Em termos de fisioterapia , estes doentes beneficiam de exercícios de fortalecimento da musculatura espinhal e do core com o objetivo de reduzir o stress nas articulações zigoapofisárias . O doente necessita de ser instruído a adotar posturas corretas , a manter um estilo de vida ativo e a restringir movimentos que acentuem a lordose lombar . 19
Figura 3 – Padrões de irradiação da dor ( a – vista anterior ; b – vista posterior ). Adaptado de Perolat et al . 6 Figura 4 – Bloqueio do ramo medial com recurso a fluoroscopia . Adaptado de Han et al . 18
Revista de Medicina Desportiva informa janeiro 2022 · 17