uma solução de continuidade com dois fragmentos ósseos destacados de dimensão peri-centimétrica ( Saupe III ), com edema ósseo e infiltração edematosa adjacente , compatível com bipartite patela stress ( figura 1 ).
Foi proposto o tratamento conservador que incluiu : ciclo de AINE , repouso , restrição das atividades físicas e fisioterapia durante seis meses , não tendo tido melhoria clínica . Por se manter sintomático seis meses após o início do tratamento conservador , repetiu a RMN , a qual revelou manutenção da zona de edema ósseo e infiltrado ( figura 2 ).
Optou-se por tratamento cirúrgico , tendo sido realizada excisão aberta dos dois fragmentos ósseos instáveis ( figura 3 ). Sem intercorrências durante o pós-operatório .
Resultados
No pós-operatório imediato não foi aplicada nenhuma imobilização , iniciou fisioterapia logo após a primeira semana com exercícios de flexão / extensão ativas do joelho e marcha com canadianas com carga parcial ( figura . 4 ). A mobilização precoce é a chave para o sucesso da reabilitação . Aos seis meses apresentava-se sem queixas álgicas , tendo retomado a atividade física e com um score de Kujalla 8 de 98 / 100 ( quadro ).
Discussão
O tratamento de primeira linha recomendado para o tratamento da patela bipartida sintomática é o tratamento conservador : repouso , restrição da atividade desportiva , AINEs , injeção local de corticosteroides e fisioterapia . 3 Recomenda-se
um mínimo de seis meses de tratamento conservador . Quando o tratamento conservador não é eficaz pondera-se o tratamento cirúrgico . 7 Várias técnicas cirúrgicas foram descritas na literatura , quer por via aberta , quer por via artroscópica . A excisão do fragmento acessório é o procedimento cirúrgico mais comum , associado ou não a procedimentos de partes moles . 9 A maioria dos doentes apresenta melhoria clínica significativa após a excisão dos fragmentos . 3 Há autores que realizam a excisão dos fragmentos por via artroscópica , outros por via aberta e outros realizam uma abordagem combinada . O uso da via artroscópica tem vantagens , nomeadamente , na diminuição do tempo de permanência hospitalar , na menor morbilidade e a possibilidade da recuperação funcional mais precoce . Matic e Flanigan apontam a excisão artroscópica do fragmento como o procedimento com melhores resultados , com um retorno à atividade desportiva e um alívio das queixas álgicas em 91 % dos doentes . 10 A realização da artroscopia diagnóstica previamente à excisão via aberta dos fragmentos permite a avaliação da cartilagem e a identificação de outras possíveis lesões concomitantes ( patologia meniscal ou ligamentar ).
O músculo vasto lateral e o retináculo lateral são estabilizadores importantes da patela . Recentemente tem sido enfatizado na literatura a importância dos procedimentos de tecidos moles , isolados ou associados à excisão do fragmento . O objetivo destes procedimentos é diminuir a transmissão direta de forças do mecanismo extensor ao fragmento acessório , diminuindo os sintomas do doente e permitindo a
união óssea . 9 Sempre que for feita um procedimento de partes moles é de extrema importância evitar a libertação da inserção do músculo vasto lateral de forma a prevenir as seguintes complicações : instabilidade patelar iatrogénica , subluxação patelar medial , atrofia muscular ( sobretudo fraqueza persistente do músculo quadricípite ). 9 Neste caso optou-se por realizar a excisão de ambos os fragmentos . O doente apresentou-se assintomático e retomou a sua prática de atividade desportiva .
Conclusão
A patela bipartida é geralmente uma entidade assintomática , nos raros casos em que é sintomática ( 2 % dos casos ) o tratamento conservador deve ser a primeira opção . Não há , contudo , ensaios clínicos randomizados nesta área , pelo que qualquer conclusão deve ter em conta este facto . A maioria dos autores defende o tratamento cirúrgico se não houver resolução da sintomatologia após 3-6 meses de tratamento conservador . Não há evidência científica que indique qual a técnica cirúrgica mais eficaz . A maioria dos autores defende a excisão dos fragmentos comparativamente à sua fixação . Nos últimos anos tem sido dada relevância aos procedimentos de partes moles , sendo que há autores que defendem o seu uso isolado . Consideramos que a excisão dos fragmentos com a realização do alongamento do retináculo lateral é uma opção com bons resultados funcionais . São necessários estudos multicêntricos para uniformizar a abordagem dos doentes com patela bipartida sintomática . Por ser uma entidade clínica muitas vezes sub-diagnosticada o tema em causa
A
B
Figura 2 – Imagens da 2 ª RMN do joelho esquerdo . Imagens A : plano coronal , imagem B : plano axial . Seta : aponta zona da infiltração edematosa . Ponderação PD-FatSat .
Figura 3 – Fragmentos excisados .
Figura 4 – Rx pós-operatório
Revista de Medicina Desportiva informa janeiro 2022 · 11