Revista de Medicina Desportiva Informa Setembro 2019 - Page 24

frequentemente a banda central. As lesões nodulares podem ser múlti- plas e bilaterais, e tipicamente têm um diâmetro inferior a 3cm. 4-6 A incidência desta patologia é desconhecida, mas estudos prévios reportaram frequências entre 1 e 1.74/100 000. Pode ocorrer em todas as idades, mas a maioria dos pacien- tes apresenta sintomas na quarta ou na quinta década. 7-8 Esta doença afeta o género masculino duas vezes mais que o género feminino. 9 Um estudo mostrou que 26% dos casos envolviam o pé direito, 35% o pé esquerdo e 39% dos casos havia envolvimento bilateral 9 , mas outros autores reportaram envolvimento bilateral em cerca de 25% dos casos. 1 Esta patologia está associada a outras condições, incluindo diabetes, epilepsia e consumo de álcool. 2,10,11 Em alguns casos coexistem outros processos fibroproliferativos benig- nos, como a contratura de Dupuytren, que foi reportada entre 9 a 65% dos casos, doença de Peyronie reportada em 1 a 3% dos pacientes e knuckle pads em 42% dos doentes. 8,9,12 Estas patologias são fortemente associa- das a esta doença. 13-!5 Estudos anatomopatológicos dividiram esta condição em três estádios: 1,16,17 • numa primeira fase a proliferação celular • na segunda fase, designada de fase não evolutiva, existe marcada formação nodular • na última fase dá-se a contração dos tecidos (denominada de fase residual). Normalmente os pacientes são assintomáticos, a doença tem evolução insidiosa, com progressão lenta do tamanho da lesão primá- ria. 9 Dependendo da fase em que os pacientes se encontram, os nódulos podem comprimir estruturas ana- tómicas (normalmente na região medial da aponevrose plantar), produzindo dor durante caminha- das e edema na região plantar do pé afetado, com importante limitação funcional. O tempo entre a formação do nódulo e o início dos sintomas varia entre cinco meses e 15.5 anos. 18 Neste caso, o tempo entre o dia em que o paciente sentiu pela primeira vez o nódulo e os primeiros sintomas (dor a caminhar) foi de três meses. As deformidades em flexão 22 setembro 2019 www.revdesportiva.pt dos dedos não são frequentemente observadas. O diagnóstico desta entidade é clí- nico, baseado na história clínica e o exame físico. A ecografia das partes moles e a ressonância magnética (RMN) podem ser úteis para a confir- mação do diagnóstico. 19,20 Embora a ecografia possa determinar a exten- são da lesão, alguns autores defen- dem que a RMN é o meio auxiliar de diagnóstico mais útil. 21-24 A RMN deve ser considerada o exame de elei- ção para avaliação da fibromatose plantar, especialmente em casos recorrentes ou quando os nódulos sejam grandes. 25 RMN normalmente evidencia um simples ou múltiplos espessamentos nodulares da fáscia plantar e as lesões são hipointensas ou intermédias em T1 ou T2. 22,26 A ecografia tem ação importante na deteção de lesões pequenas, as quais podem não ter manifestação clínica. As características das lesões na eco- grafia incluem: nódulo moderada- mente bem demarcado, avascular e que pode ter uma ou múltiplas áreas de espessamento hipoecoicas rela- cionadas com a fáscia plantar. 27,28 A escolha do tratamento depende do grau das lesões e dos sintomas individuais. Nos estadios precoces, está indicada a utilização de anti- -inflamatórios, injeção local de corticosteroides e fisioterapia. As palmilhas ortopédicas podem redu- zir a dor durante as caminhadas. Todas estas medidas podem melho- rar os sintomas, mas não previnem a progressão da doença. A injeção local de corticoides nas áreas de elevada atividade acelera a proliferação dos fibroblastos e reduz a sua apoptose. 29 O objetivo desta intervenção terapêutica é reduzir a fibromatose dos nódulos, levando a maior mobilidade e menor dor. A redução do volume nodular deve surgir após três a quatro meses. 30 A aplicação de triancinolona revelou sucesso terapêutico, com ausência de recorrência, em 50% dos casos nos três anos seguintes. 31 A cirurgia é indicada quando as medidas acima referidas não origi- narem melhoria na sintomatologia e para reduzir a progressão da doença. Existem três métodos cirúrgicos: 28,32,33 • excisão local, que consiste apenas na remoção do nódulo • excisão alargada que consiste na remoção do nódulo proliferativo com margens de segurança pelo menos de 2cm e • a fasciectomia completa, mais radical, que consiste na remoção da fáscia plantar total. As recorrências têm sido repor- tadas em 25% dos pacientes após a fasciectomia total e em 100% nos casos onde se recorre à excisão local. 1 Considerando a história e os sinto- mas do paciente, não se identificou nenhuma das doenças associadas acima referidas, no exame físico não existia contração dos tecidos, pelo que os autores concluíram que a doença estaria na fase dois, isto é, apenas a presença do nódulo. Neste caso optou-se por realizar uma infiltração local de metilpred- nisolona a 40mg/1mL e lidocaína a 1% (volume total de 2mL) em ambos os pés. No pé direito, que era o mais doloroso, realizaram-se cinco inje- ções locais, tendo havido regressão de 2,3cm para 1,3 cm após a última injeção. No pé esquerdo, onde o paciente apenas sentia desconforto, apenas se realizou uma injeção local, com regressão de 1,7cm para 1,3cm. Passados sete meses após o último procedimento, o paciente encon- trava-se assintomático para todas as atividades de vida diária. Reiniciou o exercício físico, nomeadamente caminhadas (como treino aeróbio principal), permanecendo assintomá- tico, mas não retomou as corridas. Figura 2 – Ecografia da fáscia plantar direita com o fibroma nodular hipoe- coico. Conclusão Os autores apresentaram o caso clínico de um paciente com doença de Ledderhose. Um corticosteroide (metilprednisolona a 40mg/1ml) e