Revista de Medicina Desportiva Informa Setembro 2019 | Page 24

frequentemente a banda central. As
lesões nodulares podem ser múlti-
plas e bilaterais, e tipicamente têm
um diâmetro inferior a 3cm. 4-6
A incidência desta patologia é
desconhecida, mas estudos prévios
reportaram frequências entre 1 e
1.74/100 000. Pode ocorrer em todas
as idades, mas a maioria dos pacien-
tes apresenta sintomas na quarta
ou na quinta década. 7-8 Esta doença
afeta o género masculino duas
vezes mais que o género feminino. 9
Um estudo mostrou que 26% dos
casos envolviam o pé direito, 35% o
pé esquerdo e 39% dos casos havia
envolvimento bilateral 9 , mas outros
autores reportaram envolvimento
bilateral em cerca de 25% dos casos. 1
Esta patologia está associada a
outras condições, incluindo diabetes,
epilepsia e consumo de álcool. 2,10,11
Em alguns casos coexistem outros
processos fibroproliferativos benig-
nos, como a contratura de Dupuytren,
que foi reportada entre 9 a 65% dos
casos, doença de Peyronie reportada
em 1 a 3% dos pacientes e knuckle
pads em 42% dos doentes. 8,9,12 Estas
patologias são fortemente associa-
das a esta doença. 13-!5
Estudos anatomopatológicos
dividiram esta condição em três
estádios: 1,16,17
• numa primeira fase a proliferação
celular
• na segunda fase, designada de
fase não evolutiva, existe marcada
formação nodular
• na última fase dá-se a contração
dos tecidos (denominada de fase
residual).
Normalmente os pacientes são
assintomáticos, a doença tem
evolução insidiosa, com progressão
lenta do tamanho da lesão primá-
ria. 9 Dependendo da fase em que os
pacientes se encontram, os nódulos
podem comprimir estruturas ana-
tómicas (normalmente na região
medial da aponevrose plantar),
produzindo dor durante caminha-
das e edema na região plantar do pé
afetado, com importante limitação
funcional. O tempo entre a formação
do nódulo e o início dos sintomas
varia entre cinco meses e 15.5
anos. 18 Neste caso, o tempo entre o
dia em que o paciente sentiu pela
primeira vez o nódulo e os primeiros
sintomas (dor a caminhar) foi de três
meses. As deformidades em flexão
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dos dedos não são frequentemente
observadas.
O diagnóstico desta entidade é clí-
nico, baseado na história clínica e o
exame físico. A ecografia das partes
moles e a ressonância magnética
(RMN) podem ser úteis para a confir-
mação do diagnóstico. 19,20 Embora a
ecografia possa determinar a exten-
são da lesão, alguns autores defen-
dem que a RMN é o meio auxiliar de
diagnóstico mais útil. 21-24 A RMN deve
ser considerada o exame de elei-
ção para avaliação da fibromatose
plantar, especialmente em casos
recorrentes ou quando os nódulos
sejam grandes. 25 RMN normalmente
evidencia um simples ou múltiplos
espessamentos nodulares da fáscia
plantar e as lesões são hipointensas
ou intermédias em T1 ou T2. 22,26 A
ecografia tem ação importante na
deteção de lesões pequenas, as quais
podem não ter manifestação clínica.
As características das lesões na eco-
grafia incluem: nódulo moderada-
mente bem demarcado, avascular e
que pode ter uma ou múltiplas áreas
de espessamento hipoecoicas rela-
cionadas com a fáscia plantar. 27,28
A escolha do tratamento depende
do grau das lesões e dos sintomas
individuais. Nos estadios precoces,
está indicada a utilização de anti-
-inflamatórios, injeção local de
corticosteroides e fisioterapia. As
palmilhas ortopédicas podem redu-
zir a dor durante as caminhadas.
Todas estas medidas podem melho-
rar os sintomas, mas não previnem a
progressão da doença.
A injeção local de corticoides nas
áreas de elevada atividade acelera a
proliferação dos fibroblastos e reduz
a sua apoptose. 29 O objetivo desta
intervenção terapêutica é reduzir a
fibromatose dos nódulos, levando
a maior mobilidade e menor dor. A
redução do volume nodular deve
surgir após três a quatro meses. 30 A
aplicação de triancinolona revelou
sucesso terapêutico, com ausência
de recorrência, em 50% dos casos
nos três anos seguintes. 31
A cirurgia é indicada quando as
medidas acima referidas não origi-
narem melhoria na sintomatologia e
para reduzir a progressão da doença.
Existem três métodos cirúrgicos: 28,32,33
• excisão local, que consiste apenas
na remoção do nódulo
• excisão alargada que consiste na
remoção do nódulo proliferativo
com margens de segurança pelo
menos de 2cm e
• a fasciectomia completa, mais
radical, que consiste na remoção
da fáscia plantar total.
As recorrências têm sido repor-
tadas em 25% dos pacientes após a
fasciectomia total e em 100% nos
casos onde se recorre à excisão
local. 1
Considerando a história e os sinto-
mas do paciente, não se identificou
nenhuma das doenças associadas
acima referidas, no exame físico não
existia contração dos tecidos, pelo
que os autores concluíram que a
doença estaria na fase dois, isto é,
apenas a presença do nódulo.
Neste caso optou-se por realizar
uma infiltração local de metilpred-
nisolona a 40mg/1mL e lidocaína a
1% (volume total de 2mL) em ambos
os pés. No pé direito, que era o mais
doloroso, realizaram-se cinco inje-
ções locais, tendo havido regressão
de 2,3cm para 1,3 cm após a última
injeção. No pé esquerdo, onde o
paciente apenas sentia desconforto,
apenas se realizou uma injeção
local, com regressão de 1,7cm para
1,3cm.
Passados sete meses após o último
procedimento, o paciente encon-
trava-se assintomático para todas as
atividades de vida diária. Reiniciou
o exercício físico, nomeadamente
caminhadas (como treino aeróbio
principal), permanecendo assintomá-
tico, mas não retomou as corridas.
Figura 2 – Ecografia da fáscia plantar
direita com o fibroma nodular hipoe-
coico.
Conclusão
Os autores apresentaram o caso
clínico de um paciente com doença
de Ledderhose. Um corticosteroide
(metilprednisolona a 40mg/1ml) e