de resultados limitados em muitos dos casos . Atualmente estudam-se as vantagens de tratamentos inovadores , como as ondas de choque ou aplicação de PRP e de fatores de crescimento plaquetário . Na nossa experiência pessoal , iniciamos a aplicação em casos selecionados de PRP , mas de alta concentração celular de medula óssea direta e não como se faz em muitos locais de colheita de sangue periférico de uma veia . Essa tecnologia inovadora só foi possível graças ao desenvolvimento de um trocater especial de colheita de medula óssea efetuado com anestesia local , perte ncente ao nosso arsenal cirúrgico , em colaboração com centros de investigação suíssos e franceses . No entanto , apesar dos esforços , em muitos casos temos de recorrer à cirurgia e sempre que possível por artroscopia do tornozelo . Sempre que possível o primeiro tratamento cirúrgico deve ser artroscópico , quer por via anterior , quer via posterior do tornozelo para melhor alcançar a lesão condral . Aí , após uma limpeza articular efetuada por um shaver , podemos proceder a umas “ micro-fracturas ”, como no joelho , ou a perfurações . No astrágalo devemos usar mais vezes as perfurações , pois existe a necessidade de atingir uma área vascular , que no astrágalo nem sempre será fácil , pois só assim se poderá produzir uma fibrocartilagem , substituta da cartilagem real . Muitas destas técnicas foram adaptadas do tratamento de lesões osteocondrais no joelho . No entanto , existem diferenças comparativamente com o joelho , tais como o relevo da superfície do astrágalo , o déficit vascular do astrágalo entre outras . O êxito cirúrgico ronda ocorre em cerca de 60 a 85 % das vezes . Explico aos doente , comparando com o ato de semear relva . Posso ter boa semente , boa terra , boa água e exposição solar , mas depois verifico que a relva não cresce uniforme ou não cresce mesmo em muitas áreas . O mesmo pode acontecer aqui nas LOA .
Existem ainda outros tratamentos , tais como enxertos cartilagíneos , aplicação de matrizes de colagenio , com ou sem células , enxertos maciços de osteocartilagineos , onde a experiência e o bom-senso levam à melhor escolha para o paciente . O futuro trará muitas novidades , pois existe um campo de investigação dinâmico , mas até aqui com poucos frutos aplicáveis na realidade . Será a engenharia de tecidos ou a melhoria e facilitação do uso de enxertos frescos de cadáver que podem melhorar em muito as soluções que o cirurgião ortopédico pode optar no tratamento de uma LOA . A experiência que hoje o nossa equipa cirúrgica reuniu ao longo dos já muitos anos de tratamento destas lesões , permite- -nos afirmar que já temos boas soluções , com as limitações inerentes a este tipo de lesões cartilagíneas . É essencial a experiência e aquisição de tecnologia atual . Não nos podemos esquecer também da formação em cadáver que nos permite investigar novas técnicas e transmitir a quem nos procura esses ensinamentos .
A rotura do tendão de Aquiles : a culpa é do osso ?
Dr . Duarte Sousa 1 , Ft . José Teixeira 2 , Dr . Hélder Pereira 1
1
Departamento de Ortopedia do Centro Hospitalar Póvoa Varzim / Vila do Conde
2
Departamento médico do Rio Ave F C . Vila do Conde .
O tendão de Aquiles é o maior e mais forte tendão do corpo humano . É formado pela confluência dos músculos gastrocnémio e solear . A artéria tibial posterior irriga a porção proximal e distal do tendão e a artéria peronial irriga a porção medial do tendão ( 2 a 6cm da sua inserção ). 1 Não está envolvido por uma verdadeira membrana sinovial , mas por um paratendão , que é altamente vascularizado . 2 O Aquiles , em contraste com o paratendão , tem duas zonas de relativa hipovascularização : uma na zona de inserção óssea e outra 2 a 6cm proximal à inserção . O tendão de Aquiles geralmente rompe 3 a 4cm proximalmente à sua inserção no calcâneo . Esta localização geralmente relaciona-se com a referida zona hipovascular . 3 ,
4
A rotura do Aquiles é responsável por 20 % de todas as lesões tendinosas . 5 Noventa a 100 % destas lesões ocorre durante a flexão plantar ativa e súbita . 6 , 7 Mecanismos propostos incluem : apoio sobre um pé enquanto o joelho é estendido , como acontece com os sprinters no início da corrida ( 53 % das lesões ); dorsiflexão súbita do pé , como colocar o pé em falso num buraco ( 17 %); dorsiflexão forçada de um pé em flexão plantar ( 10 %). 8 A bursa superficial do tendão de Aquiles localiza-se entre a pele e o tendão e a bursa retrocalcânea localiza-se entre o Aquiles e o calcâneo postero- -superiormente. 9 A deformidade de Haglund refere-se à protuberância óssea póstero-superior / lateral do calcâneo , que provoca impingement da bursa retrocalcânea e a inserção do Aquiles , o que pode provocar lesão dos mesmos . Quando se torna sintomático é referido como síndrome de Haglund . 10 A deformidade de Haglund pode predispor à rotura do tendão . 11
Os doentes geralmente referem um “ tiro ” no calcanhar , seguido de dor com a flexão plantar e dificuldade em deambular . Um terço dos pacientes refere ter sintomas pródromos antes da ruptura . 17 O diagnóstico de rotura pode ser feito com mais de dois critérios do exame físico : teste de Thompson positivo , diminuição da flexão plantar , gap palpável e aumento da dorsiflexão do tornozelo passiva . 18 O teste de Thompson é positivo em mais de 90 % dos casos agudos . 6 No entanto , em 25 % dos casos o diagnóstico passa despercebido . 6 Pode ocorrer que devido a um hematoma na região do tendão ou se a compressão no teste de Thompson for demasiado elevada , este pode recrutar os flexores plantares secundários , dando origem a um falso negativo . 6
A radiografia é pedida para excluir fraturas concomitantes ( fratura avulsão de fragmentos ósseos do calcâneo ) ou calcificações do tendão . A ressonância é o exame gold standard para o planeamento cirúrgico . 10 O tratamento de eleição , quando falha o tratamento conservador , é a cirurgia endoscópica . Esta permite melhor visualização e controlo dos
18 Setembro 2017 www . revdesportiva . pt