Caso clínico
Rev . Medicina Desportiva informa , 2017 , 8 ( 6 ), pp . 29 – 31
Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial ( LPFM ) em Atletas de Competição .
Porquê operar após primeiro episódio traumático ? Como operar e como reabilitar ? A propósito de 4 casos clínicos .
Dr . Henrique Jones Médico ortopedista . Clinica Ortopédica do Montijo / Hospital da Luz Setúbal
RESUMO / ABSTRACT
O tratamento de um primeiro episódio de luxação traumática da rótula no jovem é discutível e controverso . Alguns investigadores advogam o tratamento conservador , enquanto outros sugerem desde logo a reparação do ligamento patelofemoral medial desde que as fises se encontrem encerradas . No caso dos atletas de competição , ainda que se manifeste como primeiro episódio , a nossa opção é cirúrgica ( sobretudo na presença de queixas de instabilidade anteriores ao episódio ), sendo que a nossa pequena amostra ( quatro atletas de diferentes modalidades desportivas ) confirma que a indicação rigorosa , a técnica cirúrgica adequada , a reabilitação por patamares individualizada e o cumprimento estrito dos critérios de regresso á atividade desportiva poderão ser decisivos na continuação dessa prática desportiva , sem recorrência de episódio inicial .
The initial treatment of patella dislocation in the youth is debatable and with controversy . Some investigators advocate the conservative treatment while others suggest immediate medial patellofemoral ligament reconstruction , in patients with physeal closure . In competitive athletes , even with a first episode dislocation , our option is surgery ( mostly in those who complained of previous instability ) and despite our sample is to short ( 4 athletes of different sports ) it confirms that a strict indication , an adequate surgical technique , a step by step individualized rehabilitation , and the strict compliance with the return to sports criteria could be crucial in sports practice continuity , without recurrent dislocation .
PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS
Luxação da rótula , ligamento patelofemoral medial Patella dislocation , medial pattelofemoral ligament
Introdução
A história natural da luxação da patela não tratada , ou tratada de forma conservadora , origina novo episódio em um de cada seis casos , sintomas residuais em 33 % e ausência de sintomas em 50 %. 1 Em 25 % dos casos há história familiar de luxação da patela . O papel do ligamento patelofemoral medial ( LPFM ), como restritor primário da luxação patelar lateral , tem sido descrito por vários autores . 2
Os estudos em cadáver têm provado que esse ligamento atua bloqueando as forças laterais . A rotura está presente em oito de 10 casos de luxações experimentalmente produzidas em cadáveres e em 15 de 16 casos estudados in vivo . Davis e Fithian mostraram que a insuficiência desse ligamento é fator determinante para que a patela se torne instável ( 53-60 % entre 0-20 ° de flexão ), caso qualquer outro fator predisponente esteja presente . Este estudo demonstrou ainda que a laxidão lateral é restaurada com a reconstrução do LPFM . 3 Assim , para os indivíduos , sobretudo jovens , que apresentem um quadro de luxação recorrente da patela , após programa adequado de reabilitação , a reconstrução do MPFL é uma opção cirúrgica que tem vindo a impor-se como técnica de eleição , sobretudo em atletas , mesmo após o primeiro episódio , tendo por base a noção de que a luxação é impossível sem rotura do LPFM . 4 , 5
Características do ligamento
O conhecimento anatómico e biomecânico deste ligamento , descrito por Warren e Marshal 6 , trouxe resultados melhores e mais uniformes ao tratamento cirúrgico da luxação aguda
da patela . Trata-se de uma estrutura muito fina , muitas vezes ausente ( em 35 % dos casos 7 ), localizada no 2 .° plano anatómico medial do joelho , com um comprimento de cerca de 53mm e largura de 20mm , e formado por um duplo feixe , um superior e outro inferior , em forma triangular em vela de barco e com uma resistência de 208 Newtons ( Figura 1 ).
Técnica cirúrgica
A cirurgia decorreu sob raquianestesia , ou anestesia geral , com posicionamento em decúbito dorsal com membro em extensão na mesa operatória e garrote pneumático na raiz da coxa . Após recolha do tendão do músculo semitendinoso , por acesso de 2 a 3cm medial à tuberosidade anterior da tíbia , foi realizada incisão semelhante na face medial da patela , no terço proximal . Por essa abordagem foram realizados dois túneis com 3.2cm de diâmetro e 20-25 mm de comprimento no 1 / 3 superior da patela , com distância de cerca de 10mm entre eles e com objetivo de inserção de duas âncoras Raptormit 3.7 PLLA com o enxerto devidamente ancorado [ Figura 2 a ) e b )]. Após inserção das âncoras e teste de resistência , o loop foi passado sob o músculo vasto interno , entre a segunda e a terceira camadas do retináculo , sendo inseridos após realização de túnel e teste de isometria 8 , no local na região posterior e superior do epicôndilo medial , distal e anterior ao tubérculo dos adutores , através de parafuso interferencial em PEEK de 20-25mm e diâmetro variável de acordo com o enxerto , normalmente , a 60 ° de flexão do joelho [ Figura 3 a ) e b )].
Figura 1 – O LPFM – metade proximal do bordo medial da rótula , onde geralmente é sobreposto pelo músculo vasto medial oblíquo e inserção no fémur , imediatamente proximal ao epicôndilo
Revista de Medicina Desportiva informa Novembro 2017 · 29
da patela. Trata-se de uma estrutura
muito fina, muitas vezes ausente
(em 35% dos casos 7 ), localizada no
2.° plano anatómico medial do joelho,
com um comprimento de cerca de
53mm e largura de 20mm, e formado
por um duplo feixe, um superior e
outro inferior, em forma triangular
em vela de barco e com uma resis-
tência de 208 Newtons (Figura 1).
Rev. Medicina Desportiva informa, 2017, 8 (6), pp. 29–31
Reconstrução do Ligamento
Patelofemoral Medial (LPFM)
em Atletas de Competição.
Porquê operar após primeiro episódio traumático? Como operar e
como reabilitar? A propósito de 4 casos clínicos.
Técnica cirúrgica
Dr. Henrique Jones
Médico ortopedista. Clinica Ortopédica do Montijo / Hospital da Luz Setúbal
RESUMO / ABSTRACT
O tratamento de um primeiro episódio de luxação traumática da rótula no jovem é discu-
tível e controverso. Alguns investigadores advogam o tratamento conservador, enquanto
outros sugerem desde logo a reparação do ligamento patelofemoral medial desde que as
fises se encontrem encerradas. No caso dos atletas de competição, ainda que se manifeste
como primeiro episódio, a nossa opção é cirúrgica (sobretudo na presença de queixas de
instabilidade anteriores ao episódio), sendo que a nossa pequena amostra (quatro atletas
de diferentes modalidades desportivas) confirma que a indicação rigorosa, a técnica cirúr-
gica adequada, a reabilitação por patamares individualizada e o cumprimento estrito dos
critérios de regresso á atividade desportiva poderão ser decisivos na continuação dessa
prática desportiva, sem recorrência de episódio inicial.
The initial treatment of patella dislocation in the youth is debatable and with controversy. Some
investigators advocate the conservative treatment while others suggest immediate medial patel-
lofemoral ligament reconstruction, in patients with physeal closure. In competitive athletes, even
with a first episode dislocation, our option is surgery (mostly in those who complained of previous
instability) and despite our sample is to short (4 athletes of different sports) it confirms that a
strict indication, an adequate surgical technique, a step by step individualized rehabilitation, and
the strict compliance with the return to sports criteria could be crucial in sports practice continuity,
without recurrent dislocation.
PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS
Luxação da rótula, ligamento patelofemoral medial
Patella dislocation, medial pattelofemoral ligament
Introdução
A história natural da luxação da
patela não tratada, ou tratada de
forma conservadora, origina novo
episódio em um de cada seis casos,
sintomas residuais em 33% e ausên-
cia de sintomas em 50%. 1 Em 25%
dos casos há história familiar de
luxação da patela. O papel do liga-
mento patelofemoral medial (LPFM),
como restritor primário da luxação
patelar lateral, tem sido descrito por
vários autores. 2
Os estudos em cadáver têm
provado que esse ligamento atua
bloqueando as forças laterais. A
rotura está presente em oito de 10
casos de luxações experimental-
mente produzidas em cadáveres e
em 15 de 16 casos estudados in vivo.
Davis e Fithian mostraram que a
insuficiência desse ligamento é fator
determinante para que a patela se
torne instável (53-60% entre 0-20°
de flexão), caso qualquer outro fator
predisponente esteja presente. Este
estudo demonstrou ainda que a
laxidão lateral é restaurada com a
reconstrução do LPFM. 3 Assim, para
os indivíduos, sobretudo jovens, que
apresentem um quadro de luxação
recorrente da patela, após pro-
grama adequado de reabilitação, a
reconstrução do MPFL é uma opção
cirúrgica que tem vindo a impor-se
como técnica de eleição, sobretudo
em atletas, mesmo após o primeiro
episódio, tendo por base a noção
de que a luxação é impossível sem
rotura do LPFM. 4,5
A cirurgia decorreu sob raquia-
nestesia, ou anestesia geral, com
posicionamento em decúbito dorsal
com membro em extensão na mesa
operatória e garrote pneumático na
raiz da coxa. Após recolha do tendão
do músculo semitendinoso, por
acesso de 2 a 3cm medial à tubero-
sidade anterior da tíbia, foi realizada
incisão semelhante na face medial
da patela, no terço proximal. Por
essa abordagem foram realizados
dois túneis com 3.2cm de diâmetro
e 20-25 mm de comprimento no 1/3
superior da patela, com distância
de cerca de 10mm entre eles e com
objetivo de inserção de duas âncoras
Raptormit 3.7 PLLA com o enxerto
devidamente ancorado [Figura 2 a)
e b)]. Após inserção das âncoras e
teste de resistência, o loop foi pas-
sado sob o músculo vasto interno,
entre a segunda e a terceira cama-
das do retináculo, sendo inseridos
após realização de túnel e teste
de isometria 8 , no local na região
posterior e superior do epicôndilo
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