Revista de Medicina Desportiva Informa Novembro 2017 | Page 30

Figura 3 – Classificação da displasia troclear . A . Tipo A : o crossing sign ( seta ); B . Tipo B : observa-se o crossing sign e o esporão ( seta ); C . Tipo C : Observa-se o crossing sign e o duplo contorno ( seta ); D . Tipo D : existência concomitante do crossing sign (*), do esporão ( seta branca ) e do duplo contorno ( seta preta ) 2
Dejour et al referem que o tratamento cirúrgico deve restaurar a congruência da articulação patelofemoral e corrigir o mau alinhamento do aparelho extensor . 16 As técnicas mais habituais para a correção do mau alinhamento patelofemoral , não descritas neste texto por sair do seu âmbito , são : 1 , 4 , 6 1 . Anteromedialização da tuberosidade anterior da tíbia ( TAT ), a qual corrige o ângulo Q
2 . Reconstrução do ligamento patelofemoral medial 3 . Trocleoplastia 4 . Libertação do retináculo lateral da rótula , a considerar nos doentes sem subluxação ou mau alinhamento , mas desaconselhada como procedimento único . 4
Descrição sumária das técnicas cirúrgicas
• Transferência da TAT ( medialização , anteromedialização e / ou distalização ) O objetivo da cirurgia para realinhamento ósseo distal é a otimização da excursão patelar na tróclea femoral nos casos torsão tibial externa , pela diminuição do ângulo Q . A indicação geralmente aceite para este procedimento é a presença de instabilidade recorrente associada a uma TT-GT > 15 a 20mm , sendo que o plano da osteotomia e o grau de correção devem ser seleccionados de forma individualizada para cada doente . A osteotomia da TAT pode ainda permitir a distalização da rótula nos casos de patela alta . 18 A taxa de complicações global é de 7,4 %, mas mais de metade dos doentes requer extração do material de fixação . 4 Os resultados são bons , com taxas de recidiva de 0-15,2 % e com taxas de satisfação boas ou excelentes em 63 a 90 % dos doentes . 5
• Reconstrução do ligamento patelofemoral medial O ligamento patelofemoral medial é o principal restritor à translação lateral da rótula entre os 0 ° e os 30 ° de flexão ( sendo este o arco de mobilidade em que a rótula está mais vulnerável a luxação ). Este ligamento geralmente torna-se incompetente após episódios de luxação e a sua reconstrução está associada a resultados bons ou excelentes em 80-96 % dos casos reportados em estudos retrospetivos . 5 Ainda assim , é um procedimento tecnicamente exigente , tendo sido descrita numa meta- -análise recente uma incidência global de complicações de 26,1 %, maioritariamente secundária a dificuldade no correto posicionamento do túnel femoral . 17 Ainda não existem estudos comparativos suficientes que permitam definir qual a melhor técnica cirúrgica ou tipo de enxerto .
• Trocleoplastia A trocleoplastia consiste numa osteoplastia para aprofundamento do sulco troclear e poderá ser considerada nos casos em que uma excursão patelar aberrante esteja associada a morfologia troclear anormal . A cartilagem troclear deverá ser saudável e qualquer desvio do alinhamento ou rotação do membro deverá ter sido corrigido previamente . Os resultados descritos são mistos , com taxas de satisfação entre 67 % e 95,7 %, os quais refletem a grande exigência técnica da cirurgia , pelo que deverá ser reservada para cirurgiões com muita experiência no procedimento e para doentes com casos complexos ou recorrentes de instabilidade patelofemoral . 5
• Libertação do retináculo lateral da rótula Procedimento relevante no passado , mas que atualmente não está recomendado isoladamente devido à elevada taxa de recidiva descrita ( 35 %) 19 e à deterioração dos resultados clínicos com o tempo . Pode , no entanto , ser utilizado como adjuvante dos outros procedimentos descritos para otimizar a excursão patelar nos casos em que se verifica tensão excessiva do retináculo lateral . 20
Conclusão
A instabilidade patelofemoral é uma entidade clínica multifactorial que causa dor e episódios de subluxação e luxação da rótula . A incidência é mais elevada nas mulheres e em idades mais jovens e a taxa de recorrência de luxação da rótula é elevada após o primeiro episódio . Deve haver um diagnóstico clínico muito preciso e todos os fatores de risco perfeitamente descritos , pois é através a intervenção sobre os mesmos que se conseguem os melhores resultados clínicos . A avaliação radiológica é fundamental para estudar os fatores de risco , os principais dos quais são a patela alta e a displasia troclear do fémur . O tratamento inicial é conservador e o cirúrgico está reservado para os casos que se mantenham sintomáticos e é deve ser dirigido à correção dos fatores de risco .
Bibliografia
1 . Rhee , S-J . et al . Modern management of patellar instability . International Orthopaedics ( SICOT ). 2012 ; 36:2447-2456 .
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28 Novembro 2017 www . revdesportiva . pt