Figura 3 – Rx do doente demonstrando sinais de pseudartrose de fratura de esforço da diáfise do 5 .º metatarsiano .
Figura 4 – Rx ás 5 semanas de pós-operatório .
Figura 5 – Rx aos 6 meses de pós-operatório .
Após ponderação de vários fatores , como o tempo de evolução da lesão e as suas caraterísticas clínico- -radiológicas , foi proposto o tratamento cirúrgico , o qual ocorreu em Dezembro de 2011 . Realizou-se o desbridamento e curetagem do foco de fratura . Colocou-se enxerto ósseo autólogo e fez-se a fixação com montagem de banda de tensão tipo Hauban . No pós-operatório ficou com imobilização gessada .
Às 3 semanas de pós-operatório apresentava-se sem queixas álgicas . Substituiu-se a imobilização por bota gessada com tacão de forma a iniciar carga progressiva .
Às 5 semanas de pós-operatório foi removida imobilização gessada e iniciou programa de reabilitação fisiátrica . Apresentava boa evolução radiológica ( figura 4 ).
Aos 6 meses de pós-operatório apresentava-se sem queixas álgicas , sem limitações na marcha e retomou a atividade desportiva . Radiologicamente apresentava sinais de consolidação da fratura ( figura 5 ).
Discussão
A fratura de stress da diáfise proximal do 5 .º metatarsiano é uma lesão de incidência relevante nos atletas 2 . A existência de pé cavovarus ou pé plano pronunciados são fatores predisponentes para o aparecimento deste tipo de fraturas nos atletas 5 . DeLee 6 definiu uma fratura de stress como uma fratura espontânea num osso normal em resultado de microtraumas repetidos . Os seus critérios incluem a existência de sintomas prodrómicos sobre o bordo lateral do pé e a evidência radiográfica de fenómenos de stress no 5 .º metatarsiano .
Torg et al 7 dividiu as fraturas diafisárias de stress do 5 .º metatarsiano em fraturas agudas ( tipo I ) e fraturas com atraso de consolidação ( tipo II ) ou pseudartrose ( tipo III ), de acordo com as suas caraterísticas radiográficas . Radiologicamente a fratura aguda carateriza-se por uma linha de fratura com bordos afiados , sem radiolucência ou evidência de reação periosteal e hipertrofia cortical mínima . As caraterísticas radiográficas da pseudartrose incluem uma linha de fratura ampla com reação periosteal , radiolucência e obliteração completa do canal medular por osso esclerótico no foco de fractura .
Ao analisarmos a radiografia do doente apresentado é possível identificar todas as caraterísticas referidas no parágrafo anterior e deste modo concluir pela evolução clara para pseudartrose .
O tratamento inicial da fratura de stress do 5 .º metatarsiano é conservador , existindo na literatura registos que apresentam taxas de evolução para pseudartrose de cerca de 25 % dos casos 4 . Isso faz com que este tratamento necessite de imobilizações mais prolongadas do que é habitualmente exigido , o que em termos médios rondará as 8 ± 2 semanas 1 , 4 , 7 .
As fraturas de stress da diáfise proximal do 5 .º metatarsiano que apresentam atraso de consolidação ou pseudartrose necessitam de
tratamento cirúrgico com enxerto corticoesponjoso e osteossíntese , que pode ser realizada com banda de tensão , opção cirúrgica privilegiada pelos autores , ou com parafuso intramedular . Em termos mecânicos o tratamento por banda de tensão elástica garante melhor compromisso entre a necessidade de manutenção de compressão no foco de fratura e as tensões geradas pela recuperação funcional precoce .
O tratamento com parafuso intramedular de compressão , podendo permitir uma melhor compressão inicial , mecanicamente perde quando é submetido a forças de tração , imputadas por exemplo pelo início da recuperação funcional , que por isso deve ter o seu início mais atrasado . Esta situação é resultado da perda de fixação das espiras do parafuso , por lise local secundária à reação do osso às forças que lhe são imputadas ( Lei de Wolf ). Deste fenómeno pode mesmo resultar um completo e abrupto “ pull-out ” do parafuso , com consequente atraso de consolidação ou pseudartrose 8 , 9 .
O tratamento por banda de tensão elástica é também o método de 1 .ª escolha no tratamento em caso de insucesso no tratamento com parafuso intramedular de compressão 8 . A principal desvantagem deste método de tratamento é talvez uma mais frequente necessidade de fazer a extração do material de osteossíntese , uma vez que pode ser menos tolerada a sua permanência , em relação ao parafuso de compressão .
Continua na página 15
Revista de Medicina Desportiva informa Novembro 2012 · 7