Fig . 3 – Rx no pós-operatório face e perfil
Discussão
Avaliação clínica A avaliação do joelho pediátrico pode ser desafiante pela dificuldade em obter uma descrição clara do mecanismo da lesão e a menor colaboração durante o exame físico . O mecanismo de lesão de LCA é por norma de não-contacto , num movimento de pivô com o pé fixo , sendo raro na hiperextensão do joelho . Uma das manifestações mais sugestivas é o aparecimento de derrame articular nas primeiras horas da lesão . Está geralmente associado a fratura das eminencias intercondilianas nas crianças entre 7-12 anos e a rotura do corpo do ligamento em adolescentes entre os 13-18 anos 13 . Devem ser avaliados e documentados o alinhamento , o arco de mobilidade do joelho e a instabilidade da rótula , testados os meniscos , a instabilidade em valgo / varo e palpada a entrelinha articular . A positividade da gaveta anterior , o pivô shift e o Lachman são patognomónicos de lesão do LCA .
Avaliação imagiológica e estadio de desenvolvimento
A avaliação da lesão pediátrica do LCA deve incluir a apreciação do estádio de desenvolvimento , com a previsão estimada do crescimento restante ( altura dos pais e irmãos , idades cronológica e radiológica , crescimento recente , primeira menstruação nas mulheres e essencialmente dos estadios de Tanner ( Fig . 4 )). O estudo imagiológico deve incluir radiografias do joelho em incidência AP , lateral , túnel e Merchant para descartar lesões ósseas , corpos livres , fraturas osteocondrais , avulsões da eminência tibial , lesão de Segond . Devem ser obtidas radiografias da bacia , do joelho contralateral e do punho para avaliar a idade óssea . A RMN é essencial para avaliar as lesões associadas . Deve ser interpretada com cuidado , dado os achados clássicos de descontinuidade das fibras do LCA e da contusão óssea do compartimento lateral poderem não ser tão fiáveis no joelho pediátrico como no adulto 14 , 15 .
Fig . 4 – Estadios de desenvolvimento de Tanner
Tratamento :
O tratamento da lesão do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos é controverso na comunidade ortopédica . Alguns autores recomendam o tratamento no fim do crescimento ósseo . Esta opção não é realista , já que vários artigos demonstram resultados medíocres se os doentes não forem operados , para além da dificuldade de restringir a atividade física nesta faixa etária e a possibilidade de agravamento das lesões associadas 6 , 7 .
Em 2002 , Kocher et al descreveram assimetrias de comprimento e desvios angulares resultantes da cirurgia ao joelho com material atravessando as fises16 . A maioria destas complicações ficou a dever- -se ao material cirúrgico ou ósseo na fise , associado ao uso do tendão rotuliano com parafusos de interferência ou de agrafes na tuberosidade anterior da tíbia , daí resultando uma deformidade em recurvatum . Vários estudos realizados em animais antes de Kocher publicar as suas conclusões demonstraram que o preenchimento de túneis que atravessem as fises com tecidos moles não causava barras ósseas , nem alterações do crescimento 17 . Da mesma forma , foi concluído mais tarde que a destruição de 3-4 % da fise não levaria a assimetrias , mas a destruição de 7-9 % causaria encurtamento do membro 18 .
Entretanto , perante alguns maus resultados com a agressão da fise na realização dos túneis ósseos , foram desenvolvidas técnicas de reconstrução de LCA sem a sua violação . Uma das primeiras técnicas apresentada por Micheli et al 19 e Kocher et al 20 , não sendo anatómica , envolvia a reconstrução extra-articular com colheita de uma tira de banda ileo- -tibial ( fig . 5 ). A tira de fáscia lata é deixada inserida no tubérculo de Gerdy , envolve o côndilo femoral externo , sendo depois fixada ao fémur numa posição “ over-the- -top ”. É em seguida passada pelo ligamento meniscal transverso e , finalmente , suturada ao periósseo da parte anterior do planalto tibial .
Fig . 5 – Reconstrução extra-articular com banda ileo-tibial . – Ref .: Operative Techniques in Orthopaedics , 15 ( 4 ), pp . 298- 307 , 2005
Guzzanti et al 21 apresentaram uma técnica em que combina um túnel femoral central e vertical trans-epifisário , com colocação puramente epifisária do túnel tibial . Uma técnica mais recente apresentada por Lawrence et al 22 envolve túneis tibial e femoral totalmente epifisários ( Fig . 6 ).
Em 2006 , McIntosh et al publicaram uma revisão de pacientes esqueleticamente imaturos submetidos a reconstrução de LCA por técnica transfisária com enxerto de isquiotibiais . Foram seguidos até maturidade óssea , não se tendo verificado alterações importantes no
12 · Março 2013 www . revdesportiva . pt