Revista de Medicina Desportiva Informa Março 2013 - Page 20

qualquer intervenção cirúrgica . Como já foi referido , é muito frequente ao realizar-se uma artroscopia encontrarem-se lesões osteocondrais , sem qualquer tradução clínica . No entanto , se houver uma história de traumatismo , queixas persistentes , clínica e exames complementares de diagnóstico compatíveis , poderá estar indicado o tratamento cirúrgico .
Quando opero um atleta com uma lesão osteocondral tenho sempre na mesa operatória todas as soluções possíveis para o seu tratamento , nomeadamente instrumental para microfracturas , mosaicoplastia , biópsia para implante autólogo de condrócitos , fatores de crescimento e membrana de colagénio . É necessário também termos cola biológica . Na verdade , nem sempre existe uma correlação entre os exames complementares de diagnóstico ( TAC / RM ) e os achados intra-operatórios . Quando entramos no joelho , por vezes deparamo-nos com uma lesão muito maior do que a esperada e precisamos de ter soluções .
Qual é o interesse do implante antólogo de condrócitos ?
JEM – O implante autólogo de condrócitos consiste , em termos gerais , na retirada de uma amostra de condrócitos de cartilagem saudável ( através de biópsia ) de modo a serem cultivados in vitro para posteriormente serem aplicados no local da lesão . No entanto , este tipo de intervenção é dispendiosa , obriga a duas intervenções e tem resultados sobreponíveis a outras , como sejam a mosaicoplastia ( enxertos autólogos ) e as microfraturas . O nosso grupo desenvolveu uma técnica de enxerto autólogo ( GUT ), retirado da articulação tíbio-peroneal superior que está publicado internacionalmente e mostra resultados idênticos . FL – Está indicado para o tratamento de lesões unipolares sintomáticas de espessura total de grau III ou IV , medindo preferencialmente entre 2 a 10 cm 2 e / ou quando as outras técnicas falham ( fixação do fragmento , microfraturas , enxertos osteocondrais , etc .). Idealmente está indicado no jovem , em lesão pouco profunda no côndilo femoral ou patelofemoral . Se existir perda de osso subcondral superior a 6 – 8 mm necessita de enxerto ósseo . PP – Em lesões osteocondrais localizadas , de tamanho superior a 4 cm ou em lesões múltiplas , poderá estar indicado o tratamento com implante autólogo de condrócitos . A idade superior a 30 anos , a lesão com mais de um ano de evolução e a localização patelar têm pior prognóstico . A existência de um processo degenerativo evoluído é uma contraindicação absoluta . A obesidade e os desvios de eixo estão entre as múltiplas contraindicações relativas .
… e do plasma rico em plaquetas ?
JEM – O plasma rico em plaquetas , conhecido também por fatores de crescimento , tornou-se um método bastante utilizado no tratamento das lesões cartilagíneas ( trata-se de um método biocompatível , versátil e de baixo custo ). Contudo , à medida que foi sendo utilizado , com maior frequência , foi revelando excelentes resultados na sintomatologia , mas carece de evidência o efeito na regeneração tecidular .
FL – É das plaquetas que se obtém os fatores de crescimento , os quais têm uma ação chave na reparação tecidular , incluindo a proliferação , migração , diferenciação celular e síntese extracelular da matriz . O uso terapêutico em tecidos do sistema músculo-esquelético é fundamentado em dois fatores : bons resultados clínicos na cirurgia oral e maxilofacial e na sua função de ativação celular em qualquer órgão ou sistema . A sua ativação requer variáveis bioquímicas e ambientes biológicos , tais como o pH e proteínas específicas . Na avaliação dos seus efeitos no tratamento das lesões de cartilagem , apesar de alguns resultados encorajadores in vitro , tem sido objeto de acaloradas discussões por falta de consenso e bons resultados na sua utilização in vivo . PP – Os chamados fatores de crescimento são normalmente associados ao tratamento das lesões osteocondrais com microfraturas . Isoladamente poderão ser utilizados , mas os resultados já são muito discutíveis . Tem um papel anti-inflamatório localizado , que poderá explicar a melhoria clínica observada em muitos doentes .
Imagem artroscopica de fixação de lesão osteocondral com parafuso reabsorvível – Foto FL
Já agora , o que são as “ foragens ?
JEM – As microfraturas ( técnica atual que substituiu as furagens de Pridie ) consistem na realização de pequenas perfurações da lesão para provocar sangramento e recrutamento de células mesenquimais regeneradoras do osso subcondral . O local da lesão ficará com uma fibrocartilagem reparativa , mas sem as caraterísticas histológicas da cartilagem hialina normal . FL – São perfurações ou microfraturas efetuadas perpendicularmente no osso subcondral , com penetração de 2 a 4 mm , iniciando-se da periferia para o centro da lesão em espiral e mantendo pontes entre si de 3 a 4 mm para que não haja colapso do osso . Isto vai permitir o sangrado com migração das células pluripotenciais , que irão formar um coágulo de fibrina . Este coágulo transformar- -se-á em fibrocartilagem e hialinocartilagem e adquirir ortopticidade com a mobilização passiva contínua . Esta técnica está na 1 .ª linha de tratamento das pequenas lesões condrais de espessura total em zona de carga , sendo uma técnica fácil e de execução artroscópica . PP – São utilizados cada vez menos no tratamento de lesões de cartilagem e são substituídas pelas microfraturas . A sua indicação atualmente prende-se mais com o tratamento de algumas lesões de origem vascular , como as osteonecroses .
18 · Março 2013 www . revdesportiva . pt
qualquer intervenção cirúrgica. Como já foi referido, é muito frequente ao realizar-se uma artroscopia encontrarem-se lesões osteocondrais, sem qualquer tradução clínica. No entanto, se houver uma história de traumatismo, queixas persistentes, clínica e exames complementares de diagnóstico compatíveis, poderá estar indicado o tratamento cirúrgico. Quando opero um atleta com uma lesão osteocondral tenho sempre na mesa operatória todas as soluções possíveis para o seu tratamento, nomeadamente instrumental para microfracturas, mosaicoplastia, biópsia para implante autólogo de condrócitos, fatores de crescimento e membrana de colagénio. É necessário também termos cola biológica. Na verdade, nem sempre existe uma correlação entre os exames complementares de diagnóstico (TAC/ RM) e os achados intra-operatórios. Quando entramos no joelho, por vezes deparamo-nos com uma lesão muito maior do que a esperada e precisamos de ter soluções. Qual é o interesse do implante antólogo de condrócitos? JEM – O implante autólogo de condrócitos consiste, em termos gerais, na retirada de uma amostra de condrócitos de cartilagem saudável (através de biópsia) de modo a serem cultivados in vitro para posteriormente serem aplicados no local da lesão. No entanto, este tipo de intervenção é dispendiosa, obriga a duas intervenções e tem resultados sobreponíveis a outras, como sejam a mosaicoplastia (enxertos autólogos) e as microfraturas. O nosso grupo desenvolveu uma técnica de enxerto autólogo (GUT), retirado da articulação tíbio-peroneal superior que está publicado internacionalmente e mostra resultados idênticos. FL – Está indicado para o tratamento de lesões unipolares sintomáticas de espessura total de grau III ou IV, medindo preferencialmente entre 2 a 10 cm2 e/ou quando as outras técnicas falham (fixação do fragmento, microfraturas, enxertos osteocondrais, etc.). Idealmente está indicado no jovem, em lesão pouco profunda no côndilo femoral ou patelofemoral. Se existir perda de 18 · Março 2013 www.revdesportiva.pt osso subcondral superior a 6–8 mm necessita de enxerto ósseo. PP – Em lesões osteocondrais localizadas, de tamanho superior a 4 cm ou em lesões múltiplas, poderá estar indicado o tratamento com implante autólogo de condrócitos. A idade superior a 30 anos, a lesão com mais de um ano de evolução e a localização patelar têm pior prognóstico. A existência de um processo degenerativo evoluído é uma contraindicação absoluta. A obesidade e os desvios de eixo estão entre as múltiplas contraindicações relativas. Imagem artroscopica de fixação de lesão osteocondral com parafuso reabsorvível – Foto FL … e do plasma rico em plaquetas? Já agora, o que são as “foragens? JEM – O plasma rico em plaquetas, conhecido também por fatores de crescimento, tornou-se um método bastante utilizado no tratamento das lesões cartilagíneas (trata-se de um método biocompatível, versátil e de baixo custo). Contudo, à medida que foi sendo utilizado, com maior frequência, foi revelando excelentes resultados na sintomatologia, mas carece de evidência o efeito na regeneração tecidular. FL – É das plaquetas que se obtém os fatores de crescimento, os quais têm uma ação chave na reparação tecidular, incluindo a proliferação, migração, diferenciação celular e síntese extracelular da matriz. O uso terapêutico em tecidos do sistema músculo-esquelético é fundamentado em dois fatores: bons resultados clínicos na cirurgia oral e maxilofacial e na sua função de ativação celular em qualquer órgão ou sistema. A sua ativação requer variáveis bioquím X\B[XY[\[0XZ\[Hp[\\XYX\ˈH][Xp™]\YZ]][Y[\›\Y\H\[Y[K\\\H[[œ\[Y[ܘZYܙ\[][BYؚ]HX[ܘY\\\Y\œ܈[HHۜ[Hۜ\[YHXH][^p[]˂8$[XY]ܙ\Hܙ\[Y[ܛX[Y[H\XY˜[][Y[\\Y\[ۙZ\HZXܛٜ]\\ˈ\Y[Y[H\\][^YX\›\[YH]Z]\]0]Z\ˈ[H[H\[[KZ[[X]0ܚ[[^Y]YH\H^X\HY[ܚXH0[XH؜\YH[B]Z][\˂SH8$\ZXܛٜ]\\ 0XۚXB]X[]YHX]Z]H\\Y[BYYJHۜ\[HHX[^pB\]Y[\\\pY\H\\Bݛ\[ܘ[Y[HXܝ][Y[H[[\Y\[]Z[XZ\œY[\Yܘ\Xۙ[ [H\X\HH[XBX\[Y[H\\]]KX\[B\\]\\X\\0X\H\[Y[HX[[HܛX[ 8$\\pY\HZXܛٜ]\\Y]XY\\[X[\Y[BXۙ[ H[]p™H H [XX[\HH\Y\XH\H[H\[H\\[HX[[۝\[HHH H [H\H]YHZH\›ˈ\ZH\Z]\[ܘY˜HZYܘp\[[\\\[XZ\]YH\ܛX\[HY[™HX[K\HY[[ٛܛX\\KpH[HX\[Y[HHX[[\[Y[HHY]Z\\ܝXYYBHH[ؚ[^p\]H۝0[XK\H0XۚXH\0HH K[HB][Y[\\]Y[\\Y\˜ۙZ\H\\\H[[HۘBH\K[[XH0XۚXHX[BH^Xp\XK8$][^YYH^Y[›][Y[H\Y\H\[Y[HHX]pY\[\ZXܛٜ]\\ˈHXH[Xp]X[Y[B[K\HXZ\H][Y[B[[X\\Y\HܚY[H\[\[\[ۙXܛ\˂