Revista de Medicina Desportiva Informa Março 2013 - Page 14

Fig . 3 – Rx no pós-operatório face e perfil
Discussão
Avaliação clínica A avaliação do joelho pediátrico pode ser desafiante pela dificuldade em obter uma descrição clara do mecanismo da lesão e a menor colaboração durante o exame físico . O mecanismo de lesão de LCA é por norma de não-contacto , num movimento de pivô com o pé fixo , sendo raro na hiperextensão do joelho . Uma das manifestações mais sugestivas é o aparecimento de derrame articular nas primeiras horas da lesão . Está geralmente associado a fratura das eminencias intercondilianas nas crianças entre 7-12 anos e a rotura do corpo do ligamento em adolescentes entre os 13-18 anos 13 . Devem ser avaliados e documentados o alinhamento , o arco de mobilidade do joelho e a instabilidade da rótula , testados os meniscos , a instabilidade em valgo / varo e palpada a entrelinha articular . A positividade da gaveta anterior , o pivô shift e o Lachman são patognomónicos de lesão do LCA .
Avaliação imagiológica e estadio de desenvolvimento
A avaliação da lesão pediátrica do LCA deve incluir a apreciação do estádio de desenvolvimento , com a previsão estimada do crescimento restante ( altura dos pais e irmãos , idades cronológica e radiológica , crescimento recente , primeira menstruação nas mulheres e essencialmente dos estadios de Tanner ( Fig . 4 )). O estudo imagiológico deve incluir radiografias do joelho em incidência AP , lateral , túnel e Merchant para descartar lesões ósseas , corpos livres , fraturas osteocondrais , avulsões da eminência tibial , lesão de Segond . Devem ser obtidas radiografias da bacia , do joelho contralateral e do punho para avaliar a idade óssea . A RMN é essencial para avaliar as lesões associadas . Deve ser interpretada com cuidado , dado os achados clássicos de descontinuidade das fibras do LCA e da contusão óssea do compartimento lateral poderem não ser tão fiáveis no joelho pediátrico como no adulto 14 , 15 .
Fig . 4 – Estadios de desenvolvimento de Tanner
Tratamento :
O tratamento da lesão do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos é controverso na comunidade ortopédica . Alguns autores recomendam o tratamento no fim do crescimento ósseo . Esta opção não é realista , já que vários artigos demonstram resultados medíocres se os doentes não forem operados , para além da dificuldade de restringir a atividade física nesta faixa etária e a possibilidade de agravamento das lesões associadas 6 , 7 .
Em 2002 , Kocher et al descreveram assimetrias de comprimento e desvios angulares resultantes da cirurgia ao joelho com material atravessando as fises16 . A maioria destas complicações ficou a dever- -se ao material cirúrgico ou ósseo na fise , associado ao uso do tendão rotuliano com parafusos de interferência ou de agrafes na tuberosidade anterior da tíbia , daí resultando uma deformidade em recurvatum . Vários estudos realizados em animais antes de Kocher publicar as suas conclusões demonstraram que o preenchimento de túneis que atravessem as fises com tecidos moles não causava barras ósseas , nem alterações do crescimento 17 . Da mesma forma , foi concluído mais tarde que a destruição de 3-4 % da fise não levaria a assimetrias , mas a destruição de 7-9 % causaria encurtamento do membro 18 .
Entretanto , perante alguns maus resultados com a agressão da fise na realização dos túneis ósseos , foram desenvolvidas técnicas de reconstrução de LCA sem a sua violação . Uma das primeiras técnicas apresentada por Micheli et al 19 e Kocher et al 20 , não sendo anatómica , envolvia a reconstrução extra-articular com colheita de uma tira de banda ileo- -tibial ( fig . 5 ). A tira de fáscia lata é deixada inserida no tubérculo de Gerdy , envolve o côndilo femoral externo , sendo depois fixada ao fémur numa posição “ over-the- -top ”. É em seguida passada pelo ligamento meniscal transverso e , finalmente , suturada ao periósseo da parte anterior do planalto tibial .
Fig . 5 – Reconstrução extra-articular com banda ileo-tibial . – Ref .: Operative Techniques in Orthopaedics , 15 ( 4 ), pp . 298- 307 , 2005
Guzzanti et al 21 apresentaram uma técnica em que combina um túnel femoral central e vertical trans-epifisário , com colocação puramente epifisária do túnel tibial . Uma técnica mais recente apresentada por Lawrence et al 22 envolve túneis tibial e femoral totalmente epifisários ( Fig . 6 ).
Em 2006 , McIntosh et al publicaram uma revisão de pacientes esqueleticamente imaturos submetidos a reconstrução de LCA por técnica transfisária com enxerto de isquiotibiais . Foram seguidos até maturidade óssea , não se tendo verificado alterações importantes no
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Fig. 3 – Rx no pós-operatório face e perfil corpos livres, fraturas osteocondrais, avulsões da eminência tibial, lesão de Segond. Devem ser obtidas radiografias da bacia, do joelho contralateral e do punho para avaliar a idade óssea. A RMN é essencial para avaliar as lesões associadas. Deve ser interpretada com cuidado, dado os achados clássicos de descontinuidade das fibras do LCA e da contusão óssea do compartimento lateral poderem não ser tão fiáveis no joelho pediátrico como no adulto14,15. Discussão Avaliação clínica A avaliação do joelho pediátrico pode ser desafiante pela dificuldade em obter uma descrição clara do mecanismo da lesão e a menor colaboração durante o exame físico. O mecanismo de lesão de LCA é por norma de não-contacto, num movimento de pivô com o pé fixo, sendo raro na hiperextensão do joelho. Uma das manifestações mais sugestivas é o aparecimento de derrame articular nas primeiras horas da lesão. Está geralmente associado a fratura das eminencias intercondilianas nas crianças entre 7-12 anos e a rotura do corpo do ligamento em adolescentes entre os 13-18 anos13. Devem ser avaliados e documentados o alinhamento, o arco de mobilidade do joelho e a instabilidade da rótula, testados os meniscos, a instabilidade em valgo/ varo e palpada a entrelinha articular. A positividade da gaveta anterior, o pivô shift e o Lachman são patognomónicos de lesão do LCA. Avaliação imagiológica e estadio de desenvolvimento A avaliação da lesão pediátrica do LCA deve incluir a apreciação do estádio H\[[Y[HB]\\[XYHܙ\[Y[œ\[H [\HZ\H\pYY\ܛۛ0XHHY[0XKܙ\[Y[X[K[YZ\BY[Xp\][\\H\[X[Y[H\Y[H[\Yˍ JK\Y[XY[0X]B[Z\Y[ܘYX\[[B[Y0ꛘXHT ]\[ 0[HY\[\H\\\\Y\0X\L0X\ L˜]\ܝ]KۘpYXZ\\H]YHH\ZpH M HH\H]\XBH\[Y]X\X\H\ZpBNIH]\\XH[\[Y[›Y[XN [][\[H[[X]\œ\[YHHYܙ\H\HBX[^p0Z\0[ܘ[B\[Y\0XۚX\HXۜpHH[HHXH[pˈ[XB\[YZ\\0XۚX\\\[YB܈ZX[H][ NHH\][ [[]0ZXK[XHBXۜp^KX\X[\BZ]HH[XH\HH[H[[]XX[ Yˈ JKH\HH\XH]BHZ^YH[\YHX\[B\K[H[[[ܘ[^\[\\^YH[™[]\Hp8'ݙ\]K]8'K0H[HYZYH\YH[›Y[Y[Y[\[[ݙ\K[[Y[K]\YH[\p[™H\H[\[܈[[XX[ Yˈ 8$\Y[H\[[Y[B[\][Y[΂][Y[H\B[HXY[\\]Y[]X[Y[B[X]\0H۝ݙ\H][YYHܝ0YXK[[]]ܙ\œXY[[H][Y[[Bܙ\[Y[0[ˈ\H0›0HX[\KH]YH\[\Y™[[ۜ[H\[YYY0[ܙ\œH[\ܙ[H\Y\H[0[HHYX[YHH\[\H]]YYH\XH\HZ^H]0\XHHHX[YYHHYܘ][Y[™\\Y\\XY\͋ ˂[H \][\ܙ]\[H\[Y]X\H\[Y[™H\ݚ[[[\\\[[\B\\XH[[HX]\X[]]\[\\\MHXZ[ܚXB\\\XpY\XHH]\\H[X]\X[\XH0[›H\K\XY[\[0œ[X[H\Y\H[\\ꛘXHHHYܘY\HX\YYB[\[܈H0XXKpH\[[[XBYܛZYYH[HX\][K\[™\YX[^Y[H[[XZ\[\™H\XX\\X\ۘ\Y\[[ۜ\[H]YHY[[Y[H0Z\]YH]]\[H\™\\HXY[\]\]B\\0X\[\pY\˜ܙ\[Y[MˈHY\XHܛXKBYˈ H8$Xۜp^KX\X[\H[H[[]XX[ 8$Y\]]BX\]Y\[ܝYYX MJ K N  B^[H][ H\\[\[B[XH0XۚXH[H]YHX[H[B0[[[ܘ[[[H\X[[Y\Y\\[Hpœ\[Y[H\Y\\XH0[XX[ [XH0XۚXHXZ\X[H\\[YH܈]ܙ[H][ [B0Z\XX[H[[ܘ[[Y[B\Y\\[ Yˈ K[H X[][XX\[H[XH]\HXY[\™\]Y[]X[Y[H[X]\XY]YHXۜpHH܂0XۚXH[ٚ\\XHH[\™H\]Z[XXZ\ˈܘ[HYZY˜]0HX]\YYH0XKH[\YXY[\pY\[\ܝ[\‚