Revista de Medicina Desportiva Informa Março 2012 - Page 7

A rotura do LCA no atleta adolescente é algo de grande preocupação . O Prof . Dr . J . C . Noronha veio-nos tranquilizar em relação à cirurgia realizada em jovens atletas , no início da 2 .ª década da vida . Referiu um estudo onde se demonstrou a existência de poucas complicações em operações realizadas em jovens com menos de 14 anos de idade . No seu entender , as complicações devem-se a erros técnicos cirúrgicos , indicando alguns cuidados a ter na cirurgia : fazer túneis pequenos ( máximo de 7 mm ), os quais devem passar o mais perpendicular possível à fise tibial ( túnel a 60 °), uso de brocas de tamanho progressivo para evitar o sobreaquecimento , uso de enxerto com isquitiobiais e o enxerto não deve ficar tenso . Referiu que as técnicas extraarticulares são más , pelo que apenas se utiliza a técnica intraarticular isolada . Muito importante : o neoligamento acompanha o crescimento da criança . Também importante referiu que a escolha da indicação cirúrgica depende da idade , da motivação desportiva , do grau de laxidez , do teste isocinético e do hop test , o que significa que nem todos os joelhos são para operar . Indicou que o seu doente cirúrgico mais jovem tinha 10 anos e idade e que o operou porque esta criança tinha episódios repetidos de instabilidade causadores de quedas muito frequentes , realçando-se assim a clínica como elemento que decide a eventual indicação cirúrgica . Referiu ainda uma casuística , em que dos 38 casos operados um quarto ficou com laxidez considerável , e que aguardam a idade adulta para re-intervenção .
O facto de ser operado não significa que se consiga sempre a reconstrução anatómico-funcional perfeita e , enquanto se corrige bastante bem a translação anterior da tíbia , a instabilidade rotatória do prato tibial sob os côndilos femorais pode permanecer , sendo os resultados melhores com a utilização do duplo feixe aquando da ligamentoplastia .
O Dr . Alberto Monteiro referiu que a instabilidadade rotatória é o principal indicador de vulnerabilidade do joelho e indicação para a cirurgia de reconstrução do LCA . Referiu que existem vários sistemas para avaliar esta atividade rotatória , mas que nenhum apresenta resultados esclarecedores . Neste sentido , a sua equipa , liderada pelo Prof . Dr . J . Espregueira Mendes , desenvolveram o PKTD com RMN para estudo da translação anterior e rotações interna e externa da tíbia . Mostrou várias imagens interessantes do modo como o sistema funciona . Com esta tecnologia é possível verificar quais os doentes que precisam de reparação , sendo que os doentes sem instabilidade rotatória não têm indicação cirúrgica . È também importante para a decisão terapêutica quando existem roturas parciais do LCA .
O Prof . Dr . Fernando Fonseca abordou o tema das Novas Perspetivas Para a Cirurgia do LCA . Fez uma excelente resanha história e foi referindo que já Galeno , no séc . II , abordou este tema e que a primeira plastia do LCA foi realizada em 1895 por Mayo Dobson . A primeira questão que colocou foi se é economicamente defensável a correção cirúrgica da rotura do LCA e , como resposta , apresentou um estudo americano , no qual se concluiu que a cirurgia é “ cost-efective ”, isto é , fica mais barato operar que não operar . Das meta-análises e dos estudos consultados concluiu que existe insuficiente evidência para a escolha do tipo de plastia : osso-tendão-osso ( OT ) ou semitendinoso-gracilis ( ST-G ) e que ao fim de 2 anos ambas as técnicas apresentam boa estabilidade e excelentes resultados funcionais ; que o uso dos aloenxertos foi abandonado por causa da transmissão das infeções ; que não há diferença ( a não ser no custo ) na utilização de parafusos bioabsorvíveis ou de metal ; que uma meta- -análise de nível 3 indicou não haver diferenças com o uso de plastia com 1 ou 2 feixes ; que não existe limite de idade para a intervenção cirúrgica ; que o túnel femoral
( posicionamento anterior ) é a grande causa para a falência da cirurgia . Referiu ainda a cirurgia assistida por computador , que utiliza muitos instrumentos , e a ocorrência de fratura de stress por causa do cravo fixador destes instrumentos , pelo que é um procedimento que necessita de evolução e mais experiência . A engenharia de tecidos , na perspetiva de poupar os tendões dadores da plastia , tem sido muito estudada , ao ponto de na Pubmed existirem mais de 9 centenas de artigos sobre o tema . O Dr . João Paulo Branco veio abordar o tema dos Programas de Prevenção Lesional . Constatou- -se que existem fatores de risco imutáveis , como seja a existência de chanfradura intercondiliana femoral estreita (< 15 mm ), o ângulo Q aumentado , que provoca valgismo , e alguns dias do ciclo menstrual na mulher . Nesta , seria entre o 8 º e o 14 º dia , por razões hormonais , que o risco de rotura do LCA seria maior , já que existiria maior laxidez ligamentar . Um estudo publicado em 1999 indicou o risco de 2 a 8 vezes superior . A chanfradura estreita provocaria impingement no ligamento e o risco seria importante nas lesões que ocorrem com o joelho em extensão . A utilização de ortóteses teria discreta influência , sem tradução no EMG , havendo até um estudo que indica ser a própria ortótese um fator de risco , pelo que deve ser abandonada com este objetivo . Os fatores de risco modificáveis indicados foram : força , a flexibilidade e a proprioceção , referindo vários estudos indicadores da diminuição do risco lesional , havendo um estudo que indicou valores entre 60 e 89 % na diminuição da ocorrência da lesão . Existe uma correlação entre a força máxima dos músculos quadricípites e isquiotibiais e a diminuição da incidência das roturas do LCA . As principais mensagens desta comunicação são que os programas físicos devem incluir o desenvolvimento daquelas qualidades e as atividades de treino propriocetivo são o “ Gold standart ” na prevenção da lesão .
Revista de Medicina Desportiva informa Março 2012 · 5
A rotura do LCA no atleta adolescente é algo de grande preocupação. O Prof. Dr. J. C. Noronha veio-nos tranquilizar em relação à cirurgia realizada em jovens atletas, no início da 2.ª década da vida. Referiu um estudo onde se demonstrou a existência de poucas complicações em operações realizadas em jovens com menos de 14 anos de idade. No seu entender, as complicações devem-se a erros técnicos cirúrgicos, indicando alguns cuidados a ter na cirurgia: fazer túneis pequenos (máximo de 7 mm), os quais devem passar o mais perpendicular possível à fise tibial (túnel a 60°), uso de brocas de tamanho progressivo para evitar o sobreaquecimento, uso de enxerto com isquitiobiais e o enxerto não deve ficar tenso. Referiu que as técnicas extraarticulares são más, pelo que apenas se utiliza a técnica intraarticular isolada. Muito importante: o neoligamento acompanha o crescimento da criança. Também importante referiu que a escolha da indicação cirúrgica depende da idade, da motivação desportiva, do grau de laxidez, do teste isocinético e do hop test, o que significa que nem todos os joelhos são para operar. Indicou que o seu doente cirúrgico mais jovem tinha 10 anos e idade e que o operou porque esta criança tinha episódios repetidos de instabilidade causadores de quedas muito frequentes, realçando-se assim a clínica como elemento que decide a eventual indicação cirúrgica. Referiu ainda uma casuística, em que dos 38 casos operados um quarto ficou com laxidez considerável, e que aguardam a idade adulta para re-intervenção. O facto de ser operado não significa que se consiga sempre a reconstrução anatómico-funcional perfeita e, enquanto se corrige bastante bem a translação anterior da tíbia, a instabilidade rotatória do prato tibial sob os côndilos femorais pode permanecer, sendo os resultados melhores com a utilização do duplo feixe aquando da ligamentoplastia. O Dr. Alberto Monteiro referiu que a instabilidadade rotatória é o principal indicador de vulnerabilidade do joelho e indicação para a cirurgia de reconstrução do LCA. Referiu que existem vários sistemas para avaliar esta atividade rotatória, mas que nenhum apresenta resultados esclarecedores. Neste sentido, a sua equipa, liderada pelo Prof. Dr. J. Espregueira Mendes, desenvolveram o PKTD com RMN para estudo da translação anterior e rotações interna e externa da tíbia. Mostrou várias imagens interessantes do modo como o sistema f [[ۘKH\HXۛXH0H][\YX\]XZ\™[\]YHX\[HH\\p[]YH[\[H[X[YYH]0ܚXH0H[Xp˜\XK0[X[H[\ܝ[B\HHX\\\0]XH]X[™^\[H\\\XZ\Kً\[‘ۜXHXܙH[XH\ݘ\”\]]\\HB\\XHK^[XH^[[B\[H\0ܚXHHHY\[]YBH[[XˈRKXܙH\B[XHH]YHH[YZ\H\XH“HHX[^YH[H NMH܈X^[‘؜ۋH[YZ\H]Y\0]YBHHH0HXۛZX[Y[BY[][Hܜp\XHB\HHK[\K\\[H[H\Y[Y\X[]X[HۘZ]H]YHH\\XH0B' YYX]x'K\0KXHXZ\˜\]\\]YH\\\›Y]KX[[\\H\Yۜ[YۘZ]H]YH^\H[YXY[H]Y0ꛘXH\HH\H\H\XN][0[Š HH[Z][[YܘX[\Š QHH]YH[[HH [[X\˜\0XۚX\\\[[HH\X[YYHH^[[\\[Y™[[ۘZ\]YH\[[\HX[ۘY܈]\HB[Z\\[pY\]YHš0HY\[H H\\HB][^pH\Y\[Xܝ]Z\HHY][]YH[XHY]KX[[\HH][ [XH]\Y\[\H\H\XHBHH Z^\]YH^\H[Z]BHYYH\HH[\[\XN]YH0[[[ܘ[X[ۘ[Y[[\[܊H0HHܘ[B]\H\HH[0ꛘXHH\\XKY\]HZ[HH\\XH\\YH܂\]Y܋]YH][^H]Z]š[[Y[HHܜꛘXHB]\HH\܈]\Hܘ]™^Y܈\\[[Y[[œ]YH0H[HY[Y[]YHX\]HH]pHXZ\^\pꛘXKH[[\XHHXYH\]]HH\\[0Y\Yܙ\™H\XK[HY]Z]\YYK[۝HHXYY^\\[BXZ\HH[[\H\Y؜B[XK][[Z[Xܙ\[XHܘ[X\H][“\[ۘ[ ۜ]K\H]YH^\[H]ܙ\H\[]]0]Z\[ZHB^\0ꛘXHH[Y\H[\ۙ[X[H[[ܘ[\Z]H  MHK°蛙[H][Y[Y]YHݛB[\[H[[X\X›Y[X[H][\\K\XB[H0H M0XK܈^Y\šܛ[ۘZ\]YH\H\H“H\XHXZ[܋H]YH^\\XBXZ[܈^Y^Y[Y[\[B\YXXY[H NNNH[XHœ\H H^\\\[܋B[Y\H\Z]Hݛ\XB[\[[Y[Y[Y[H\œ\XH[\ܝ[H\\Y\]YBܜ[HH[[H^[˂H][^pHܝ0\\\XB\ܙ]H[pꛘXK[HYp‘SQ][]0H[H\Y]YB[XH\HXHܝ0\H[B]܈H\[]YH]H\X[ۘYHH\Hؚ]]ˈ™]ܙ\H\[YX]Z\š[XYܘ[NܰKH^X[YYHHH[pY\[\[\Y[XYܙ\B[Z[Zp\\[ۘ[ ][[H\Y]YH[XB[ܙ\[H HIHH[Z[ZpHܜꛘXHH\ˈ^\B[XHܜ[p[HHܰBp^[XHp[]XYX\]\™H\]Z[XXZ\HH[Z[ZpB[Y0ꛘXH\\\K\œ[\Z\Y[Y[\H][Xp]YHܘ[X\™\X][H[Z\\[[Y[\]Y[\]X[YY\H\˜]]YY\HZ[[]]œ8'[\8'HH][™H\˂]\HHYYX[H\ܝ]H[ܛXHX\ L0 B