Revista de Medicina Desportiva Informa Maio 2018 | Page 31

exatos e reprodutíveis no estudo da
translação tibiofemoral. 5,24-29 Estes
devem ser realizados bilateralmente
com a aplicação de uma força no
joelho de cerca de 89-N com direção:
varo/valgo a 20° de flexão; posterior
a 90° de flexão com quadricípite
relaxado, em rotação neutra. O grau
de translação posterior permite a
classificação das lesões em:
• parcial <8mm (grau I)
• lesão completa isolada 8-12mm:
(grau II: 8-10mm; grau III:
10-12mm)
• associada ao CPL >12mm.
O estudo por ressonância magné-
tica (RM) é indispensável, uma vez
que possui uma sensibilidade 100%
e especificidade 97-100%. 30-33 No
entanto, sublinha-se o facto de nas
lesões crónicas a resposta cicatri-
cial poder mascarar a definição da
extensão da rutura. Os RX em stress
aliados à RM são essenciais para
aferir a integridade do LCP.
Decisão terapêutica
A evidência não é clara sobre a
evolução clínica em termos de
progressão para artrose e limita-
ções funcionais. A probabilidade de
progressão para artrose existe pelo
aumento de pressão entre as duas
superfícies articulares e alteração da
cinemática, embora alguns estudos
de análise da marcha sugiram que
os doentes com lesão isolada do
LCP possam regressar à cinemática
normal, através de mudanças na
marcha e contrações isocinéticas do
quadricípite. 6
A literatura possui estudos muito
heterogéneos. Assim, o grau de
evidência é limitado, em relação às
indicações terapêuticas. A tendência
sobre o tratamento parece ser 1,6,7 :
• grau I isolada: conservador
• grau II isolada: controverso
• grau III isolada: cirúrgico
• multiligamentar: cirúrgico.
O tipo de tratamento cirúrgico
dependerá do timing da lesão, do
doente e da coexistência de outras
lesões ou deformidades.
Lesão aguda
São consideradas lesões agudas
ruturas inferiores a duas semanas.
A cobertura sinovial do LCP confere-
-lhe bom potencial de cicatrização
existindo evidência de bons resul-
tados com tratamento conservador,
sobretudo nas lesões parciais e
grau II. 7,34 No entanto, a cicatrização
pode ocorrer numa posição que não
confere tensão adequada ao LCP
tornando-o insuficiente. Esta pode
ser a razão para alguns estudos iden-
tificarem sintomas e limitações fun-
cionais. 35-37 Está descrita a progres-
são para artrose e piores outcomes
funcionais em 23% dos doentes a 7
anos e 41% a 14 anos. 7 Para corrigir a
posição de cicatrização, foram desen-
volvidas ortóteses para proteger o
LCP que geram uma força dinâmica
com direção anterior para contrapor
a subluxação posterior da tíbia. 35,36,38
Estas geram uma carga mais fisio-
lógica nos ângulos de flexão com-
parativamente às ortóteses conven-
cionais, o que protege o enxerto. 1,40
O tempo de aplicação da ortótese é
variável. Os doentes devem ser rea-
valiados periodicamente com estudo
radiográfico em stress.
As lesões grau III isoladas são
tratadas de forma conservadora
com a utilização da ortótese 4 a 6
semanas. Mantendo a instabilidade
e se atividade laboral ou desportiva
o exigir têm indicação para cirurgia
reconstrutiva.
As lesões de avulsão são tratadas
com métodos de reinserção com
bons resultados de cicatrização. 39,40
Nas lesões multiligamentares o
tratamento cirúrgico é o mais
indicado. 1, 5-7 De um modo geral,
o resultado funcional é mau. Nas
ruturas associadas a lesões menis-
cais o tratamento cirúrgico da lesão
meniscal deve ser realizado para
prevenir que se estabeleça tecido
cicatricial e retração. 5
Lesão crónica
Os tratamentos inicialmente reali-
zados revelaram maus resultados.
No entanto, com a evolução das
técnicas de reconstrução e proto-
colos de reabilitação os resultados
melhoraram, embora não sejam tão
bons como nas agudas. 5 Primeiro há
que caracterizá-las como isoladas
ou associadas a lesões multiliga-
mentares. De seguida, é necessário
quantificar o grau de instabilidade,
determinar o grau de artrose, grau
de mobilidade, eixo mecânico e
conhecer a expetativa do doente.
As ruturas grau I e II permane-
cem numa área controversa, mas a
tendência é para se investir no tra-
tamento conservador. Com o treino
de ativação precoce do quadricípite
pode criar-se uma marcha compen-
satória. 6 As indicações para trata-
mento cirúrgico são 5 :
• grau III sintomática, sem artrose
ou com alterações ligeiras
• multiligamentar
• associação de desvios axiais.
Existem essencialmente duas
principais técnicas cirúrgicas
reconstrutivas: mono-feixe e duplo-
-feixe. Há ainda diferenças quanto
à abordagem, posicionamento da
ligamentoplastia, escolha de enxerto
e graus e sistemas de fixação do
mesmo. As discussões sobre qual a
melhor opção tem sido várias, mas
os consensos não.
Sobre a abordagem, existe a
técnica inlay e a all-inside. Historica-
mente a primeira permitiria fixação
mais precoce, seria mais segura para
as estruturas neurovasculares e
evitaria uma angulação que con-
dicionaria uma zona de fragilidade
para o enxerto (efeito killer-turn). 5
No entanto, o desenvolvimento
das técnicas e skills artroscópicos
tornaram o procedimento all-inside
mais seguro e diminuíram a criação
de aderências na cápsula posterior.
A alteração do ângulo do túnel tibial
(mais oblíquo) e o posicionamento
da pastilha óssea dos enxertos
mais próxima da saída do túnel
parece diminuir o perigo do killer-
-turn. Embora existam trabalhos
que demonstrem que a inlay tem
resultados semelhantes aos da
all-inside, literatura mais recente
é mais favorável ao all-inside. 5, 41-43
Sobre o posicionamento das plas-
tias, a tendência é para a procura do
posicionamento mais anatómico. 8,10
Os posicionamentos isométricos
geram demasiada tensão na articu-
lação e aumentam a laxidão com o
tempo. 15,45,46
Em relação ao enxerto, a tendên-
cia é a utilização de enxerto autó-
logo nas lesões isoladas em doentes
high demand e aloenxerto nos low
demand ou lesões multiligamentares.
A taxa falência dos aloenxertos é
4-6 vezes superior à dos autólogos. 5
Porém, nas lesões multiligamen-
tares defende-se a utilização de
aloenxerto pela disponibilidade de
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