Revista de Medicina Desportiva Informa Maio 2018 | Página 17

no entanto adicionaram-se mais
quatro artigos referidos da bibliogra-
fia dos obtidos na pesquisa, pela per-
tinência dos seus resultados e óbvia
validade para a discussão do tema,
totalizando um total de 33 artigos
analisados.
Discussão
1. Corticosteroides
O mecanismo subjacente à eficá-
cia anti-inflamatória dos CS em
ambiente intra-articular está relacio-
nado com o bloqueio da opsonização
dos antigénios, adesão leucocitária
e diapedese das citocinas do endo-
télio capilar. Ao mesmo tempo, este
potente anti-inflamatório diminui os
efeitos da IL-1, reduz a libertação de
leucotrienos e de prostaglandinas e
inibe a ação das MMPs e da síntese
de imunoglobulinas. 7 Os CS habitual-
mente mais utilizados na terapêutica
intra-articular são a triamcinolona,
a betametasona e a metilpredniso-
lona, habitualmente considerados de
esteroides de ação média a longa. 8
A duração de ação do ponto de
vista intra-articular é controversa
e pouco taxativa, existindo estudos
que apontam efeitos entre 1 a 24
semanas. Vários estudos têm sido
levados a cabo nos últimos anos com
o objetivo de comparar os CS intra-
-articulares com injeção de ácido
hialurónico, sugerindo um benefício
quase imediato com esteroides, com
duração média de aproximadamente
uma semana, enquanto que o ácido
hialurónico pode promover alívio
do quadro álgic, mas habitualmente
apenas após quatro semanas da
intervenção. 9
A mais recente revisão sistemática
da Cochrane, datada de 2015, incluiu
27 ensaios clínicos que investiga-
vam os benefícios e efeitos laterais
nocivos de injeções intra-articulares
de CS vs placebo ou ausência de
tratamento em doentes com OA
do joelho, averiguando resultados
em dor, função, qualidade de vida e
segurança do procedimento. A aná-
lise dos dados sugeriu benefício em
dor e em otimização de função ao
fim de uma semana após a injeção,
no entanto o CS não demonstrou ser
benéfico nesses outcomes após 2 a 3
semanas, em relação ao placebo. Ao
mesmo tempo, não foi identificada
evidência de efeitos laterais adver-
sos importantes nem diminuição do
espaço articular. 10
No entanto, os efeitos adversos
das injeções intra-articulares de CS
existem e são importantes. Em 1958,
Chandler e Wright foram os primei-
ros a descrever evidência radiográ-
fica de destruição articular e lesão
da cartilagem após várias injeções
intra-articulares hidrocortisona
na ausência de infecção. 7 Saxne,
Heinegard e Wollheim observaram
uma diminuição de proteoglicanos a
nível do líquido sinovial em pacien-
tes que realizaram várias injeções
intra-articulares de CS, no entanto
concluíram que a ação do fármaco
na diminuição da produção de IL-1,
TNF-a e proteases é mais benéfica,
pois este efeito diminui a taxa ace-
lerada de degradação da cartilagem
articular. 11,12 Vários autores sugeri-
ram diferentes intervalos de tempo
entre intervenções, habitualmente
considerando seguro intervalos de 6
a 12 semanas entre injeções, sendo
relativamente consensuais na opi-
nião de que não deverão ser realiza-
dos estes procedimentos mais que 2
a 3 vezes por ano em articulações de
carga. 8
2. Ácido hialurónico
O Ácido Hialurónico (Hyaluronic
Acid HA) é um glucosaminoglicano
de alto peso molecular constituído
por unidades repetidas de N-ace-
tilglucosamina e de ácido glucoró-
nico 13 . Encontra-se habitualmente
presente na camada mais superficial
da cartilagem humana e constitui
o principal componente do líquido
sinovial. 13
O peso molecular médio do HA
do líquido sino vial de um indivíduo
normal varia entre os 5 e os 7×10 6
Da. Num joelho com AO, o peso
molecular do HA no líquido sinovial
encontra-se diminuído na ordem
dos 33-50%. 14 O pressuposto teórico
da injeção intra-articular de HA ou
viscossuplementação defende que
esta intervenção melhora a elas-
ticidade da cartilagem, otimiza a
viscosidade do líquido sinovial e,
consequentemente, obtém ganhos
em termos de lubrificação e capaci-
dade de absorção de choque/carga. 8
No entanto, até à data não existem
dados francamente conclusivos e
evidentes do seu mecanismo de
ação, pelo que podemos afirmar que
até a este momento esse mecanismo
de ação ainda não é muito bem
compreendido.
A Food and Drug Administration
(FDA) dos EUA aprovou a viscossu-
plementação para o tratamento da
OA do joelho em 1997, “para o tra-
tamento da dor na osteoartrose do
joelho em doentes que não respon-
deram adequadamente a terapêu-
tica conservadora não farmacoló-
gica e analgésicos simples, como o
acetaminofeno”. Do ponto de vista
mais específico, o American College
of Rheumatology (ACR) desenvolveu
em 2012 um conjunto de guidelines
para a abordagem da OA do joelho,
mão e anca, incluindo a viscossu-
plementação na lista de terapêuti-
cas avaliadas, sob o pressuposto de
“recomendação condicionada” em
doentes sem resposta adequada
a modalidades terapêuticas não
farmacológicas e paracetamol na
dose máxima analgésica. O docu-
mento concluiu que as injeções
intra-articulares de HA comporta-
vam várias vantagens em relação
às outras opções terapêuticas, pois
sendo uma intervenção local os seus
efeitos sistémicos são minimizados
e pode mesmo atrasar a necessidade
de artroplastia. 15,16
Do ponto de vista de evidência
científica para a sua utilização, têm
sido levados a cabo vários estudos
nesse contexto, com resultados
pouco homogéneos. Em 2015 Ban-
nuru et al. conduziram uma meta-
-análise que reviu 137 estudos, com
um total de 33.343 doentes com OA
do joelho, comparando cada um
desses estudos duas ou mais opções
terapêuticas na abordagem da OA
do joelho (paracetamol, diclofenac,
naproxeno, celecoxib, CS intra-arti-
cular, HA intra-articular, placebo
oral e placebo intra-articular), do
ponto de vista de dor, função e
rigidez articular num seguimento de
tres meses. Concluiram que, rela-
tivamente ao efeito analgésico, o
HA intra-articular foi o tratamento
com maior benefício obteve; no que
concerne á função, todas as inter-
venções, exceto CS intra-articular,
demonstraram benefício em relação
ao placebo; em relação à diminui-
ção da rigidez articular, nenhuma
intervenção demonstrou benefício
uma em relação à outra. A principal
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