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A lesão do osso sub-condral e a contusão óssea , com compressão trabecular , alteração da matriz e perturbação celular condrocitária são frequentemente referidas 24 , 25 . As lesões observadas em ressonância magnética nuclear têm sido subvalorizadas , tanto na topografia como na extensão das mesmas . A lesão meniscal é um elemento de grande atualidade , considerando que a mesma potencia o risco artrósico 11 . A reconstrução do LCA previne a lesão meniscal secundária , particularmente em adultos jovens , mas 20 anos após meniscectomia mais de 70 % dos atletas têm sintomatologia artrósica 26 , 27 . A instabilidade crónica favorece a degenerescência artrósica da cartilagem e condiciona disfunção microvascular , nomeadamente no ligamento colateral medial 28 , 29 , 30 .
A reconstrução ligamentar não altera de forma significativa a evolução artrósica 14 , 15 , 31 . Não são referidas diferenças sintomáticas ou radiológicas 7 a 14 anos após a reconstrução 31 , 32 , 33 , mas o grupo não reconstruido que manteve a atividade física apresentou manifestações artrósica mais precocemente 33 . Existem mesmo estudos contraditórios 34 , 35 , estando referido um risco acrescido de patologia degenerativa com a utilização da plastia com tendão patelar 34 .
O deficite de força muscular do quadricípite , prévio à cirurgia , está associado a pior função pós- -operatória 36 e a maior incidência de artrose 37 . O aumento de força do quadricípite representa menor perda de cartilagem femoropatelar , menos dor e mais função 38 . A retoma da mobilidade após reconstrução ligamentar , particularmente a extensão completa , reduz o risco artrósico de 53 para 39 % 39 . A reabilitação neuromotora melhora a simetria da marcha 40 e o treino específico de marcha para redução do momento de adução do joelho reduz o risco artrósico femorotibial medial 41 .
A reconstrução ligamentar precoce potencia a atividade propriocetiva e limita a disfunção microvascular ligamentar 30 , 42 . A utilização de ortótese de controlo rotacional , surge também como protetiva da patologia artrósica 43 , ainda que de forma controversa .
O exercício físico moderado está associado ao aumento de IL-10
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intra-articular e peri-sinovial , facto considerado como protetivo 44 . O controlo ponderal é também considerado decisivo na redução do risco degenerativo 45 . A redução de 2 unidades no índice de massa corporal reduz o risco artrósico para menos de 50 % em 10 anos .
Um tema de enorme atualidade é a medição dos biomarcadores , enquanto elementos tissulares sensíveis na deteção do risco artrósico . Após lesão do LCA o líquido sinovial revela uma rápida elevação dos níveis de colagénio tipo II e proteoglicanos , sugestivos de agressão articular 46 , 47 . Também os SnoRNAs U38 e U48 estão significativamente elevados no soro de atletas que desenvolvem lesão condral ao fim de um ano após rotura do LCA 48 .
Será que podemos prevenir a gonartrose após lesão do LCA ?
Após reconstrução ligamentar identificam-se diferentes fatores de risco , nomeadamente o género feminino , um índice de massa corporal elevado , um tempo longo a aguardar reconstrução , a existência de condropatia femorotibial ou patelar , a existência de lesão meniscal , o deficite de força do quadricípite , o deficit de amplitudes no pós-operatório e a baixa relação isocinética entre o quadricípite e os isquiotibiais 39 , 49 , 50 , 51 . A opção conservadora não significa por si só um risco acrescido , caso seja introduzido um programa terapêutico suportado na reeducação neuromotora , no condicionamento aeróbio e no aconselhamento desportivo 52 , 53 . Existem fatores não modificáveis ( património genético , idade , género , biomecânica , deficit neuromotor , meniscectomia ,…) que devem ser ponderados na valorização do risco . Múltiplos fatores modificáveis podem ser utilizados para prevenir ou baixar o risco artrósico :
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introduzir precocemente o programa terapêutico ;
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ter uma boa qualidade cirúrgica ;
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fazer um controlo eficaz da IMA ;
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promover uma reabilitação de qualidade ;
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conseguir amplitudes articulares completas ;
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promover um padrão de força no quadriceps e hamstrings correto ,
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estabelecer uma relação de força quadricípite / isquiotibiais superior ou igual a 65 %;
·· potenciar a atividade propriocetiva ,
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promover atividade física adequada com baixo impacto e baixa intensidade ;
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manter um controlo ponderal rigoroso ;
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promover a condroproteção , utilizando o acido hialurónico , a glucosamina e a condroítina ;
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dosear regularmente os biomarcadores ( sangue e líquido sinovial ) para identificar o risco de degradação condral .
O doseamento regular dos biomarcadores no sangue e no líquido sinovial permite identificar precocemente o risco degenerativo potencial e desta forma aconselhar e enquadrar o futuro desportivo do atleta .
Conclusão
A lesão do LCA é uma condição dramática , comprometendo o futuro funcional do joelho . O risco de degenerescência artrósica é elevado , particularmente nos doentes jovens que apresentam lesões associadas ( lesão meniscal , lesão condral , etc .). A implementação de estratégias preventivas é uma condição necessária para melhorar o prognóstico da estrutura e da função articular .
Bibliografia
1 . Dejour , H ., Walch , G ., Neyret , P ., Chambat , P . Subluxation active en extension après rupture du ligament croisé antérieur : mesure radiologique et apport diagnostique . J Traumatologie du Sport . 1989 : 6 ( 1 ), pp . 22-27 .
2 . Pinheiro , J ., Lemos , P ., Gouveia , C . Complicações das ligamentoplastias do joelho e aspectos psicológicos do doente . Revista Portuguesa de Medicina Desportiva . 1990 : 8 , pp . 237-240 .
3 . Beynnon , B . D ., Johnson , R . J ., Abate , J . A ., Fleming , B . C ., Nichols , C . E . Treatment of anterior cruciate ligament injuries . Am J Sports Med . 2005 : 33 ( 10 ), pp . 1579-1602 .
4 . Neuman , P ., Kostogiannis , I ., Fridén , T ., Roos , H ., Dahlberg , L . E ., Englund , M . Patellofemoral osteoarthritis 15 years after anterior cruciate ligament injury – a prospective cohort study . Osteoarthritis Cartilage . 2009 : 17 ( 3 ), pp . 284-290 .
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16 · Maio 2013 www . revdesportiva . pt |