Revista de Medicina Desportiva Informa Julho 2017 - Page 31

Tabela 1 : Principais fatores de risco na fratura de stress da tíbia ( baseado em ²⁵ ) Fatores de Risco

Intrínsecos Extrínsecos

Género ( Feminino ) Alterações no tipo de treino

Idade

Superfícies duras de treino Diminuição da condição física Tipo de desporto ( ex . maratonistas )

Cafeína Fatores biomecânicos ( ex .: pronação subastragalina )

Álcool

Fatores Anatómicos ( ex .: discrepância entre o comprimento dos membros ) Baixos níveis de Vitamina

Tabaco D

A fratura de stress tibial também está associada a características anatómicas específicas como o pé cavo . ^{4 , 24}

Epidemiologia

As fraturas de stress representam cerca de 10 % a 20 % de lesões no desporto associadas ao sobretreino .

26 , 27

Podem acontecer em praticamente qualquer osso , sendo que mais de 90 % das fraturas são nos membros inferiores . ²⁸ Os locais de incidência mais comum são , por ordem decrescente : quinto metatarso , tíbia , pélvis

26 , 29 , 30 e tarso .

Apresentação clínica

O diagnóstico de fratura de stress assenta na história clínica e no exame físico . As fraturas de stress da tíbia devem ser distinguidas da síndrome de stress medial tibial ( SSMT ), também conhecido como shin splints , a qual se refere à periostite da tíbia póstero-medial , que ocorre devido a repuxamento do complexo gastrocnémios-solear . ^{31 , 32} Foi proposto que as shin-splints poderiam fazer parte de uma única entidade , juntamente com as fraturas de stress , e que ambas estariam em diferentes estádios . Embora não exista consenso na literatura , tudo indica que não fazem parte do mesmo continuum . ³³

As fraturas de stress apresentam- -se quase sempre com dor , de instalação insidiosa , muitas vezes sem história de trauma . Há dor à palpação da superfície óssea apenas no local da fratura . Em ambas as entidades a dor alivia com o repouso e agrava com o exercício . ¹⁸ No entanto , na SSMT o doente apresenta-se com dor difusa e com dor à palpação ao longo de toda a superfície póstero-medial . O edema e o espessamento do periósseo é geralmente observado nos pacientes com fratura de stress tibial , estando normalmente ausente em pacientes com SSMT . ³²

É extremamente importante diferenciar fraturas de stress de alto risco versus baixo risco , sendo estratificadas consoante o local , baseando-se na probabilidade de tratamento apenas conservador sem complicações . As fraturas de alto risco ocorrem frequentemente em locais de tensão máxima e em regiões de hipovascularidade . Nos locais de alto risco , as fraturas têm maior probabilidade de recuperação prolongada , progressão para fratura completa , consolidação tardia , não consolidação e de causarem dor crónica . ^{34 , 35} A fratura de stress geralmente ocorre na cortical póstero- -medial da tíbia ⁵ e , tratando-se de uma lesão de baixo risco , responde bem ao tratamento conservador . As lesões da cortical anterior da tíbia são menos comuns , representando uma minoria das fraturas de stress da tíbia , que pelas razões supramencionadas são lesões de alto risco . ⁶

Meios complementares de Diagnóstico

A radiografia é o meio complementar de diagnóstico de primeira linha

Tabela 2 : Classificação de Fredericson para Ressonância Magnética Nuclear ²⁰

Grau

Edema periósseo

Intensidade sinal STIR medula óssea para investigar as lesões músculo- -esqueléticas . No entanto , é insensível numa fase precoce ( nas primeiras 3 a 4 semanas ) para as fraturas de stress . ^{18 , 36 , 37} A tomografia axial computorizada também pode ser útil para avaliar um traço de fatura longitudinal , mas é insensível para avaliar traço de fratura transversal . É muito útil para excluir diagnósticos diferenciais . A cintigrafia óssea era o método gold standard de investigação pela excelente sensibilidade em detetar a atividade metabólica anormal da remodelação óssea após fratura , detetando a fratura dois a oito dias após instalação dos sintomas . ⁷ No entanto , tem fraca especificidade , tendo até 40 % de falsos positivos . Outra desvantagem é que pode demonstrar aumento da captação até dois anos após o local de fratura estar assintomático . ³⁸

A ressonância magnética nuclear ( RMN ) tornou-se na modalidade de eleição , pois é extremamente sensível e específica ( sensibilidade 100 % e especificidade 85 %). Possui ainda um elevado valor preditivo positivo e preditivo negativo , cerca de 100 % e 60 % respetivamente . ^{26 , 39} É obtida quando a telerradiografia é normal , a dor é de etiologia desconhecida ou o doente precisa de um diagnostico definitivo . ⁴⁰ O edema ósseo não é específico , mas é extremamente sensível para uma reação de stress . ²⁰ Os achados de RMN na fratura de stress tibial têm valor prognóstico , ajudando a definir a gravidade da lesão e o tempo de tratamento para regresso à competição . Podem ser classificados em estádios baseados nas características da lesão ponderadas em T1 , como descrito pela primeira vez por Fredericson et al . ^{8 , 41}

Intensidade sinal T1 medula óssea

Sinal intracortical

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