Revista de Medicina Desportiva Informa Julho 2017 - Page 31

Tabela 1 : Principais fatores de risco na fratura de stress da tíbia ( baseado em 25 ) Fatores de Risco
Intrínsecos Extrínsecos
Género ( Feminino ) Alterações no tipo de treino
Idade
Superfícies duras de treino Diminuição da condição física Tipo de desporto ( ex . maratonistas )
Cafeína Fatores biomecânicos ( ex .: pronação subastragalina )
Álcool
Fatores Anatómicos ( ex .: discrepância entre o comprimento dos membros ) Baixos níveis de Vitamina
Tabaco D
A fratura de stress tibial também está associada a características anatómicas específicas como o pé cavo . 4 , 24
Epidemiologia
As fraturas de stress representam cerca de 10 % a 20 % de lesões no desporto associadas ao sobretreino .
26 , 27
Podem acontecer em praticamente qualquer osso , sendo que mais de 90 % das fraturas são nos membros inferiores . 28 Os locais de incidência mais comum são , por ordem decrescente : quinto metatarso , tíbia , pélvis
26 , 29 , 30 e tarso .
Apresentação clínica
O diagnóstico de fratura de stress assenta na história clínica e no exame físico . As fraturas de stress da tíbia devem ser distinguidas da síndrome de stress medial tibial ( SSMT ), também conhecido como shin splints , a qual se refere à periostite da tíbia póstero-medial , que ocorre devido a repuxamento do complexo gastrocnémios-solear . 31 , 32 Foi proposto que as shin-splints poderiam fazer parte de uma única entidade , juntamente com as fraturas de stress , e que ambas estariam em diferentes estádios . Embora não exista consenso na literatura , tudo indica que não fazem parte do mesmo continuum . 33
As fraturas de stress apresentam- -se quase sempre com dor , de instalação insidiosa , muitas vezes sem história de trauma . Há dor à palpação da superfície óssea apenas no local da fratura . Em ambas as entidades a dor alivia com o repouso e agrava com o exercício . 18 No entanto , na SSMT o doente apresenta-se com dor difusa e com dor à palpação ao longo de toda a superfície póstero-medial . O edema e o espessamento do periósseo é geralmente observado nos pacientes com fratura de stress tibial , estando normalmente ausente em pacientes com SSMT . 32
É extremamente importante diferenciar fraturas de stress de alto risco versus baixo risco , sendo estratificadas consoante o local , baseando-se na probabilidade de tratamento apenas conservador sem complicações . As fraturas de alto risco ocorrem frequentemente em locais de tensão máxima e em regiões de hipovascularidade . Nos locais de alto risco , as fraturas têm maior probabilidade de recuperação prolongada , progressão para fratura completa , consolidação tardia , não consolidação e de causarem dor crónica . 34 , 35 A fratura de stress geralmente ocorre na cortical póstero- -medial da tíbia 5 e , tratando-se de uma lesão de baixo risco , responde bem ao tratamento conservador . As lesões da cortical anterior da tíbia são menos comuns , representando uma minoria das fraturas de stress da tíbia , que pelas razões supramencionadas são lesões de alto risco . 6
Meios complementares de Diagnóstico
A radiografia é o meio complementar de diagnóstico de primeira linha
Tabela 2 : Classificação de Fredericson para Ressonância Magnética Nuclear 20
Grau
Edema periósseo
Intensidade sinal STIR medula óssea para investigar as lesões músculo- -esqueléticas . No entanto , é insensível numa fase precoce ( nas primeiras 3 a 4 semanas ) para as fraturas de stress . 18 , 36 , 37 A tomografia axial computorizada também pode ser útil para avaliar um traço de fatura longitudinal , mas é insensível para avaliar traço de fratura transversal . É muito útil para excluir diagnósticos diferenciais . A cintigrafia óssea era o método gold standard de investigação pela excelente sensibilidade em detetar a atividade metabólica anormal da remodelação óssea após fratura , detetando a fratura dois a oito dias após instalação dos sintomas . 7 No entanto , tem fraca especificidade , tendo até 40 % de falsos positivos . Outra desvantagem é que pode demonstrar aumento da captação até dois anos após o local de fratura estar assintomático . 38
A ressonância magnética nuclear ( RMN ) tornou-se na modalidade de eleição , pois é extremamente sensível e específica ( sensibilidade 100 % e especificidade 85 %). Possui ainda um elevado valor preditivo positivo e preditivo negativo , cerca de 100 % e 60 % respetivamente . 26 , 39 É obtida quando a telerradiografia é normal , a dor é de etiologia desconhecida ou o doente precisa de um diagnostico definitivo . 40 O edema ósseo não é específico , mas é extremamente sensível para uma reação de stress . 20 Os achados de RMN na fratura de stress tibial têm valor prognóstico , ajudando a definir a gravidade da lesão e o tempo de tratamento para regresso à competição . Podem ser classificados em estádios baseados nas características da lesão ponderadas em T1 , como descrito pela primeira vez por Fredericson et al . 8 , 41
Intensidade sinal T1 medula óssea
Sinal intracortical
0
Não
Normal
Normal
Normal
1
Sim
Normal
Normal
Normal
2
Sim
Elevado
Normal
Normal
3
Sim
Elevado
Baixo
Normal
4a
Sim
Elevado
Baixo
Anomalia
Focal
4b
Sim
Elevado
Baixo
Fratura Linear
Revista de Medicina Desportiva informa Julho 2017 · 29
Tabela 1: Principais fatores de risco na fratura de stress da tíbia (baseado em 25 ) para investigar as lesões músculo- -esqueléticas. No entanto, é insensí- vel numa fase precoce (nas primei- ras 3 a 4 semanas) para as fraturas de stress. 18,36,37 A tomografia axial computorizada também pode ser útil para avaliar um traço de fatura longitudinal, mas é insensível para avaliar traço de fratura transversal. É muito útil para excluir diagnósti- cos diferenciais. A cintigrafia óssea era o método gold standard de inves- tigação pela excelente sensibilidade em detetar a atividade metabólica anormal da remodelação óssea após fratura, detetando a fratura dois a oito dias após instalação dos sintomas. 7 No entanto, tem fraca especificidade, tendo até 40% de falsos positivos. Outra desvantagem é que pode demonstrar aumento da captação até dois anos após o local de fratura estar assintomático. 38 A ressonância magnética nuclear (RMN) tornou-se na modalidade de eleição, pois é extremamente sensí- vel e específica (sensibilidade 100% e especificidade 85%). Possui ainda um elevado valor preditivo positivo e preditivo negativo, cerca de 100% e 60% respetivamente. 26,39 É obtida quando a telerradiografia é normal, a dor é de etiologia desconhecida ou o doente precisa de um diagnos- tico definitivo. 40 O edema ósseo não é específico, mas é extremamente sensível para uma reação de stress. 20 Os achados de RMN na fratura de stress tibial têm valor prognóstico, ajudando a definir a gravidade da lesão e o tempo de tratamento para regresso à competição. Podem ser classificados em estádios baseados nas características da lesão pon- deradas em T1, como descrito pela primeira vez por Fredericson et al. 8,41 Fatores de Risco Intrínsecos Extrínsecos Género (Feminino) Alterações no tipo de treino Idade Superfícies duras de treino Diminuição da condição física Tipo de desporto (ex. maratonistas) Cafeína Fatores biomecânicos (ex.: pronação subastragalina) Álcool Tabaco Fatores Anatómicos (ex.: discrepância entre o com- primento dos membros) A fratura de stress tibial também está associada a características anatómicas específicas como o pé cavo. 4,24 Epidemiologia As fraturas de stress representam cerca de 10% a 20% de lesões no des- porto associadas ao sobretreino. 26,27 Podem acontecer em praticamente qualquer osso, sendo que mais de 90% das fraturas são nos membros inferiores. 28 Os locais de incidência mais comum são, por ordem decres- cente: quinto metatarso, tíbia, pélvis e tarso. 26,29,30 Apresentação clínica O diagnóstico de fratura de stress assenta na história clínica e no exame físico. As fraturas de stress da tíbia devem ser distinguidas da sín- drome de stress medial tibial (SSMT), também conhecido como shin splints, a qual se refere à periostite da tíbia póstero-medial, que ocorre devido a repuxamento do complexo gastroc- némios-solear. 31,32 Foi proposto que as shin-splints poderiam fazer parte de uma única entidade, juntamente com as fraturas de stress, e que ambas estariam em diferentes está- dios. Embora não exista consenso na literatura, tudo indica que não fazem parte do mesmo continuum. 33 As fraturas de stress apresentam- -se quase sempre com dor, de instalação insidiosa, muitas vezes sem história de trauma. Há dor à palpação da superfície óssea ape- nas no local da fratura. Em ambas as entidades a dor alivia com o repouso e agrava com o exercício. 18 No entanto, na SSMT o doente apresenta-se com dor difusa e com dor à palpação ao longo de toda a Baixos nív Z\H][Z[H\\XYH0\[YYX[ Y[XBH\\[Y[\p[0B\[Y[H؜\YXY[\˜H]\HH\XX[ \[›ܛX[Y[H]\[H[HXY[\˜HU ̂H^[X[Y[H[\ܝ[BY\[X\]\\H\B[\\\Z^\[™\]YXY\ۜ[H[ \X[\HHؘX[YYHB][Y[\[\ۜ\Y܂[H\XpY\ˈ\]\\B[\ܜ[H\]Y[[Y[B[HZ\H[p^[XHH[BYpY\H\ݘ\[\YYK›Z\H[\\]\\0BXZ[܈ؘX[YYHHX\\pœۙYKܙ\\H]\B\]KۜYp\XK˜ۜYpHH]\\[H܂ܰۚXK HH]\HH\\[ BY[HܜHHܝX[0\B[YYX[H0XXH HK][\HB[XH\HZ^\\ۙB[H[][Y[ۜ\Y܋\›\Y\HܝX[[\[܈H0XXBY[][\\[[[XHZ[ܚXH\]\\H\™H0XXK]YH[\^Y\\[Y[B[ۘY\\Y\H[\ˈ YZ[\[Y[\\BXY۰XHY[ܘYXH0HYZ[\[Y[B\HXY۰XH[YZ\H[BX[H \YXpHY\Xۈ\H\۰蛘XHXY۰]XHXX\ ܘ]HY[XB\p[[[YYH[[TYY[H0XH[[YYH[[ HYY[H0XH[[[XܝX[ܛX[ܛX[ܛX[H[HܛX[ܛX[ܛX[[H[]YܛX[ܛX[[H[]YZ^ܛX[H[H[]YZ^[X[XB[[H[]YZ^]\H[X\]\HHYYX[H\ܝ]H[ܛXH[ M0