Revista de Medicina Desportiva Informa Julho 2017 - Page 24

Estabeleceu-se o diagnóstico de instabilidade da anca com coxartrose esquerda associada . Iniciou programa de reabilitação física com estabilização dinâmica da musculatura da anca , incluindo fortalecimento muscular dos abdutores da anca , músculos pélvicos , glúteo maior , quadricípite e isquiotibiais , assim como massagem e descompressão de unidades musculares dos músculos reto femoral , isquiotibiais e banda iliotibial . Após dois meses de sessões de fisioterapia regular ( três vezes por semana ) a paciente não tinha dor , nem ressalto da anca , nem claudicação da marcha .
Discussão
A microinstabilidade da anca emergiu recentemente como uma causa significativa de dor e disfunção em pacientes jovens e atletas . Pode resultar da laxidez ligamentar e / ou fraqueza da musculatura periarticular , que podem facilitar o aumento da amplitude da cabeça femoral em relação ao acetábulo , com possível lesão do labrum , cartilagem e estruturas capsulares 4 .
A estabilidade da anca depende da relação entre a cabeça femoral , o acetábulo e as estruturas ligamentares e musculares associadas . O acetábulo é uma estrutura quase-hemisférica que envolve aproximadamente 170 º da cabeça femoral e esta congruência é aumentada pelo ligamento transverso do acetábulo e pelo labrum 5 , 6 . O ligamento teres origina-se no ligamento transverso do acetábulo e
Fig 1 – TAC pélvica – pequena lesão cística de 5mm na zona ântero-lateral da cabeça femoral
na fossa póstero-inferior acetabular e insere-se na fóvea capitis da cabeça femoral e fica em tensão máxima na abdução , flexão e rotação da anca e , assim , desempenha um papel primordial na estabilidade da mesma 1 , 7 . O complexo capsulo-ligamentar da anca contribui também para a estabilidade da mesma 8 . O papel das estruturas músculo-tendinosas na estabilidade da anca ainda não está totalmente elucidado , contudo a contração muscular favorece-a ao aumentar as forças articulares e ao manter a cabeça femoral no acetábulo . O músculo iliopsoas favorece adicionalmente esta estabilidade ao impedir a translação anterior da cabeça femoral 1 , 4 .
A etiologia desta entidade pode ser dividida em seis grupos :
• displasia da anca 9
• distúrbios do tecido conjuntivo ( Síndrome de Ehlers-Danlos , Síndrome de Marfan , Síndrome de Down )
• pós-traumático ( subluxação da anca )
• microtrauma ( alguns desportos )
• iatrogénico ( osteotomia e capsulotomia trocantérica , artroscopia )
10 , 11
• idiopático 9 .
O conflito femoroacetabular tipo cam ( excesso de osso na transição colo-cabeça femoral ) e tipo pincer ( excesso de osso ao longo do bordo acetabular ) podem provocar , nos extremos de amplitude de movimento , a subluxação da cabeça femoral do anel acetabular 9 . Forças repetitivas ao longo da articulação coxofemoral , com rotação e carga no eixo axial da mesma , acontecem
Fig . 2 – TAC pélvica – pequena lesão cística de 5mm na zona ântero-lateral da cabeça femoral em determinados desportos , como golfe , skate , ginástica acrobática , ballet , artes marciais , futebol , ténis e basebol . Estas forças repetidas podem causar lesão do complexo capsuloligamentar da anca e do labrum , responsáveis pela estabilização da mesma 9 . Na nossa paciente , excluímos causas secundárias e assumimos a natureza idiopática da instabilidade da anca , visto que a prática da natação não está associada a esta lesão .
O diagnóstico de microinstabilidade idiopática da anca é difícil e desafiante , pois a apresentação pode ser subtil . Assim , deve haver uma forte suspeita com base na avaliação clínica e no exame objetivo . A dor resultante da microinstabilidade da anca é localizada à anca , virilha , nádega e coxa e , habitualmente não agrava com a palpação direta . O exame objetivo com testes específicos é bastante útil 4 , 12 , 13 . A nossa paciente apresentava uma dor típica de instabilidade da anca e excluímos outras patologias que poderiam ter as manifestações semelhantes , tais como o osteoma osteoide , necrose avascular da cabeça femoral , artrite sética ou fratura .
A RMN pode ser útil para avaliar as estruturas intra-articulares . Se houver uma alta suspeição de microinstabilidade da anca pode ser realizada artroscopia , principalmente se não houver resposta ao tratamento não-cirúrgico .
O tratamento deve ser inicialmente não cirúrgico com reabilitação física e fisioterapia , com principal foco no fortalecimento dos músculos iliopsoas , abdutores da anca , pequenos rotadores externos , músculos abdominais e da região lombar e pélvica . Na literatura há bastantes relatos de melhoria clinica após fisioterapia 14 . Na nossa paciente houve resolução das queixas álgicas e da incapacidade física após dois meses de fisioterapia , com resolução da instabilidade da anca .
Este caso alerta para a importância de um exame objetivo detalhado e exaustivo no diagnóstico de instabilidade da anca e no prognóstico favorável do seu tratamento com fisioterapia e reabilitação .
Os autores declaram não haver conflitos de interesse ou económicos
22 Julho 2017 www . revdesportiva . pt
Estabeleceu-se o diagnóstico de instabilidade da anca com coxartrose esquerda associada. Iniciou programa de reabilitação física com estabilização dinâmica da musculatura da anca, incluindo for- talecimento muscular dos abdutores da anca, músculos pélvicos, glúteo maior, quadricípite e isquiotibiais, assim como massagem e descom- pressão de unidades musculares dos músculos reto femoral, isquiotibiais e banda iliotibial. Após dois meses de sessões de fisioterapia regular (três vezes por semana) a paciente não tinha dor, nem ressalto da anca, nem claudicação da marcha. Discussão A microinstabilidade da anca emer- giu recentemente como uma causa significativa de dor e disfunção em pacientes jovens e atletas. Pode resultar da laxidez ligamentar e/ou fraqueza da musculatura periarticu- lar, que podem facilitar o aumento da amplitude da cabeça femoral em relação ao acetábulo, com possível lesão do labrum, cartilagem e estru- turas capsulares 4 . A estabilidade da anca depende da relação entre a cabeça femoral, o acetábulo e as estruturas liga- mentares e musculares associa- das. O acetábulo é uma estrutura quase-hemisférica que envolve aproximadamente 170º da cabeça femoral e esta congruência é aumentada pelo ligamento trans- verso do acetábulo e pelo labrum 5,6 . O ligamento teres origina-se no ligamento transverso do acetábulo e Fig 1 – TAC pélvica – pequena lesão cística de 5mm na zona ântero-lateral da cabeça femoral 22 Julho 2017 www.revdesportiva.pt na fossa póstero-inferior acetabular e insere-se na fóvea capitis da cabeça femoral e fica em tensão máxima na abdução, flexão e rotação da anca e, assim, desempenha um papel pri- mordial na estabilidade da mesma 1,7 . O complexo capsulo-ligamentar da anca contribui também para a estabilidade da mesma 8 . O papel das estruturas músculo-tendinosas na estabilidade da anca ainda não está totalmente elucidado, contudo a contração muscular favorece-a ao aumentar as forças articulares e ao manter a cabeça femoral no acetá- bulo. O músculo iliopsoas favorece adicionalmente esta estabilidade ao impedir a translação anterior da cabeça femoral 1,4 . A etiologia desta entidade pode ser dividida em seis grupos: • displasia da anca 9 • distúrbios do tecido conjuntivo (Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Ma əOɽ)ݸ+$̵ɅշѥՉ)+$ɽɅյչ́ѽ̤+$ɽѕѽձ)ѽɽɥɽ͍+$ѥ䀸)<Ѽɽхձȁѥ)ፕͼͼɅͧ)Ʌѥ(ፕͼͼɑ)хձȤɽٽȰ)ɕ́Ց٤)ѼՉ)ɅхձȀ䀸)ɕѥѥم́ѥձ)ὙɅɽчɝ)ἁ᥅͵ѕ)ȃLQ ٥LՕ)ѥյ齹ѕɼѕɅ)Ʌ)ѕɵ́ѽ̰)ͭєѥɽѥ)аѕ́ɍ̰ѕ)͕х́́ɕѥ)ͅȁ)ձхȁ)մɕٕ́х鄴+͵䀸9̈́є)፱͕́́ͅչɥ́)յ́ɕ鄁ѥ)х٥ѼՔ)ѥчͼ)ф)<ѥɽх)ѥ)ͅє́ɕ͕ч)͕ȁՉѥٕͥٔȁյ)єф͔م)ᅵѥټ)ɕձхєɽх)酑٥ɥ)ᄁՅє)Ʌلɕф)<ᅵѥټѕѕ́)̃хєѥаȰ̀̈́)єɕ͕хلյȁ)х፱)Ʌ́ѽ́Քɥѕ)́чՕ͕́ѕ̰х)ѕѕɽ͔)م͍ձȁɅɥє)ѥԁɅɄ)I58͕ȃѥɄمȁ)Ʌ́Ʉѥձɕ̸MԴ)ٕȁյфɽ̴)х͕ȁɕ)酑ɽ͍ɥє͔)ٕȁɕфɅхѼ)ɝ)<ɅхѼ͕ٔȁ)єɝɕ)чͥͥѕɅ)ɥхѼ)͍ձ́ͽ̰ѽɕ́)Օ́ɽхɕ́ѕɹ̰)͍ձ́́ɕ)ȁ٥9ѕɅɄ)хѕ́ɕѽ́ɥ)́ͥѕɅЀ9̈́)єٔɕͽ́Օ)̃́ͥ)͕́́́ͥѕɅ)ɕͽх)єͼфɄ)մᅵѥټх)ѥټѥ̴)хɽѥ)ٽٕ͕ԁɅхѼ)ͥѕɅɕч)=́ѽɕ́Ʌٕȁѽ)ѕɕ͔ԁ͵